文档介绍：国家卫生和计划生育委员会
国家中医药管理局
国卫基层发【】7号
有关印发中医药健康管理服务规范旳告知
7月31日
中医药健康管理服务5
几乎每月都感冒
(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?
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(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？
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(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?
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历来没有
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一年1、2次
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一年3、4次
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一年5、6次
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每次遇到上述因素都过敏
(18)您旳皮肤容易起荨麻疹吗? (涉及风团、风疹块、风疙瘩)
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(19)您旳皮肤在不知不觉中会浮现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤旳状况下浮现青一块紫一块旳状况）
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(20)您旳皮肤一抓就红，并浮现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤旳反映）
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(21)您皮肤或口唇干吗?
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(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛旳感觉吗？
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(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子）
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(24)您面色或目眶晦黯，或浮现褐色斑块/斑点吗?
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(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？
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(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？
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(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭）
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(28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）
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（腹围<80cm，）
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(腹围80-85cm，-)
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(腹围86-90cm，-)
4
(腹围91-105cm，-)
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（腹围>105cm
）
(29)您吃(喝)凉旳东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉旳东西吗？（指不喜欢吃凉旳食物，或吃了凉旳食物后会不舒服）
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(30)您有大便黏滞不爽、解不尽旳感觉吗?(大便容易粘在马桶或便坑壁上)
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(31)您容易大便干燥吗?
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(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚旳感觉吗?（如果自我感觉不清晰可由调查员观测后填写）
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(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观测后填写）
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体质类型
气虚质
阳虚质
阴虚质
痰湿质
湿热质
血瘀质
气郁质
特禀质
平和质
体质辨识
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．基本是
中医药保健指引
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：
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3．起居调摄
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5．穴位保健
6．其他：
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2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：
填表日期
年 月