人寿保险公司人寿保险投保单.doc

文档介绍：________人寿保险(rén shòu bǎo xiǎn)公司人寿保险投保单
保险单编号
NO.：
投保单编号
NO.：
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□体检　　□免体检
票□　　　　主动转账□
第二局部　奉告以下事项〔需要时本公司可能要求投保人或被保险人作身体查抄〕
　　　　　　　。
　　　　　　　投保人必需在“关于被保险人〞项下填写奉告事项。
　　　　　　　凡条目列有“免缴未到期保险费责任〞的险种，还须同时填写“关于投
　　　　　　　保人〞项下的奉告事项。
关于被保险人　
1．工作单元名称
　2．曩昔二年平均年收入　　　元。
3．身高      厘米；体重     公斤
关于投保人
1．工作单元名称
2．曩昔二年平均年收入　　　元。
3．身高      厘米；体重     公斤
关于被保险人
是　否
关于投保人
是　否
□　□
　　4．是否从事过现职业以外的职业？                     □　□
　　5. 是否加入或方案加入有危险的活动或消遣？           □　□
　　6．有无灵活车驾驶证？                               □　□
　　7．是否有已加入或正在申请中的其他保险？             □　□
　　8．曩昔投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否曾被回绝、延或要求加收保险费？                                        □　□
　　9．是否服食任何成瘾药物或吸毒？                     □　□
10．〔1〕是否经常抽烟，如是：已吸________年，天天______支。
□　□
　　　　〔2〕是否曾经抽烟，如是：已吸______年，　天天______支。于______年，因为__________　停顿抽烟。                  □　□   
　　　　〔3〕是否经常喝酒，如是：已饮______年，　每日______酒〔种类〕，________〔数目〕。                                   □　□
　　11．比来安康状况
　　　　〔1〕比来一周是否怀孕体不适？是否服药？是否存在需施行手术的疾病？                                              □　□
　　　 〔2〕比来三个月内是否承受过年夜夫的诊断、查抄和治疗：是否住院或手术？                                            □　□
　　　　〔3〕比来六个月内是否持续跨越一周有以下症　     □　□
　　　　状：疾倦、体重下降、腹泻、淋凑趣肿年夜或不平常的皮肤病？
　　12．曩昔10年内是否因疾病或受伤住院或手术？         □　□
　　13．10年内是否患有以下疾病：
　　　　〔1〕冠芥蒂　心肌堵塞　风湿性心脏病　肺源　　性心脏病先本性心脏病　心肌病　高血压                              □　□
　　　　〔2〕脑出血　脑堵塞　蛛网膜下腔出血　脑动　　脉硬化癫痫