文档介绍：2012年版EASL慢性乙型肝炎管理指南
1
解读2019年版EASL慢性乙型肝炎 病毒感染管理临床应用指南
新版指南与2009年版的细微差异
2009版指南的文题
2019版指南的文题
更新要点
流行病学
治失败患者的处理 ——病毒学突破
病毒学突破：依从性良好的患者病毒学突破与耐药相关
耐药
建议
无TDF时
耐LAM
换用TDF (B1)
加用ADV
耐ADV
若之前未接受过NA治疗，换用ETV或TDF (B1)；高病毒载量患者优先考虑ETV (C2)；既往为LAM耐药者，换用TDF并加用核苷类似物 (C1)
－－
耐LdT
优先考虑换用或加用TDF (C1)
加用ADV
耐ETV
很少见，可换用或加用TDF (C1)
加用ADV
耐TDF
相关经验不足，不过加用ETV、LdT、LAM或FTC应该是合理的 (C2)。若患者既往未用LAM治疗，换用ETV，若患者为LAM耐药，首选加用ETV (C2)
－－
初治慢性乙肝患者对NAs治疗的 累计耐药发生率
LAM：拉米夫定；ADV：阿德福韦酯；ETV：恩替卡韦；LdT：替比夫定；TDF：替诺福韦酯
治疗中监测和停药时间点(1)
PEG-IFN治疗监测：每月监测全血细胞计数、血清ALT水平；每3M监测甲状腺刺激素；所有患者在治疗12M全程中均应监测其安全性
HBeAg阳性患者
治疗6 M、12 M及治疗后6、12 M应检测HBeAg、抗HBe、HBV DNA
12 M内如发生HBV DNA不可测，抗HBe阳转，应检测HBsAg定量并监测。HBsAg阴转应监测抗HBs水平
患者如治疗3M HBsAg> 20000IU/ml或HBsAg无变化且HBeAg转换可能性小，建议停止PEG-IFN治疗 (C2)
HBeAg阴性患者
患者如12M内HBVDNA持续不可测，应做HBsAg定量检测。其余同HBeAg阳性患者
患者如治疗3M如HBsAg无下降并且HBV DNA下降低于2 log10 IU/ml，建议考虑停止PEG-IFN治疗 (B2)
治疗中监测和停药时间点(2)
NAs有限疗程治疗监测
HBeAg阳性患者的有限疗程治疗目标：停药后持久抗-HBe血清学转换；HBV DNA <2000 IU/ml；ALT正常，甚至HBsAg清除(A1)。HBeAg和抗-HBe 应每6M检测1次。
治疗中的HBV DNA用PCR法每3~6M测定1次
NAs有限疗程治疗停药时间点
有研究表明抗-HBe血清学转换后12M，可停止NAs治疗(B1) ； 但是还有一部分患者由于不能获得持久的血清学/病毒学应答而需要再治疗。因此NA需要持续治疗至HBsAg消失伴/不伴抗HBs出现，尤其是在严重肝纤维化或肝硬化的患者。
治疗中监测和停药时间点(3)
NAs长疗程治疗监测
疗效监测：
NAs治疗第3M时应监测HBV DNA，以评价病毒学应答；然后每3~6m监测1次；
在ETV和TDF治疗中，如患者依从性好且确证有效，可减少随访频率(C1)
NAs长疗程治疗监测
安全性监测
对肌酐清除率<50 ml/min的患者，建议调整NAs的剂量，并密切监测肾功能 (A1)
ADV/TDF治疗时需要监测血清肌酐及血磷
NA治疗肾损害高风险个体时需要监测血清肌酐
肌酐<60 ml/min或血清磷酸盐水平<2 mg/dl，应密切监测 (C1)
肾功能损伤风险
监测频率
低危个体
治疗第一年每3M检测1次肌酐，如果无恶化以后每6M检测1次 (C2)
高危个体
治疗第1年最初3M每月监测1次肌酐，以后每3M监测1次；如无恶化第2年起每6M监测1次 (C2)
治疗中监测和停药时间点(4)
2019 APASL 治疗推荐 6 治疗过程中如何监测
治疗过程中，ALT， HBeAg和/或HBV DNA应至少每三个月监测一次(IA)
如果应用TDF或ADV应监测肾功能 (IA)
LdT应用过程中应监测肌无力的发生 (IIIA)
在以干扰素为基础的治疗过程中，必须监测血细胞计数和其他不良反应 (IA)
代偿性肝硬化患者的治疗
肝功能代偿性良好的肝硬化患者使用干扰素抗病毒治疗能取得与CHB患者相似的效果（A1）
若使用NAs，优选强效和低耐药的TDV和ETV，不应该使用LAM
治疗的第一年，应每3个月监测一次
长期治疗可以使病情稳定，防止失代偿，且有可能逆转肝纤维化甚至逆转肝硬化
无论病毒学应答如何，都必须长期监测 HCC ，因为肝硬化患者都有发展为HCC的风险 (B1)
优先推荐强效且低耐药的单药NUCs，如：TDF或ETV（A1）
LAM 不用于此类患者
失代偿性肝硬化患者的治疗
不管HBV-DNA水平如何都必须抗病毒治疗
干