文档介绍：降低手术伤口感染风险的八项注意
降低手术伤口感染风险的八项注意
医脉通 2013-12-14 发表评论 分享
文献标题：An update on modifiable factors to reduce the risk of独立危险因素：ASA分级较高、病态肥胖、异体输血、术后发生房颤、心肌梗死、尿路感染、以及住院时间较长。
研究已经证明在骨科和神经外科手术时进行预防性抗生素治疗有助于降低术后感染率。最近一项针对RCT研究的meta分析结果显示，脊柱手术中使用预防性抗生素后使SSI的发生率降低了63%。
美国骨科医师协会（AAOS）和北美脊柱外科学会（NASS）已经制定了围手术期预防性抗生素的使用指南。其主要原则基本相似，均强调切皮前即应达到较高的血浆和软组织内血药浓度。应选用针对包括金葡菌在内的广谱抗生素，如第一代或第二代头孢菌素。而对ß内酰***过敏的病例则可选用克林霉素或万古霉素。
尽管单次剂量的抗生素就可能达到足够的预防目的，但多数指南均支持术后24小时之内使用。而如果选用万古霉素，则应使用尽可能小的剂量以防止导致细菌产生耐药性。相关推荐细节详见。
研究者已经评估了一些可控制的因素所制定的预防策略，包括降低细菌暴露和细菌负荷在内的预防措施的临床效果。这样一些措施包括术前筛查皮肤病原菌情况、以抗菌淋浴和/或抗菌衣着达到清除病原菌定植、以消毒剂进行皮肤准备、手卫生、局部抗生素灌洗和/或使用万古霉素粉剂、闭式引流、以及抗菌缝线缝合等。
术前筛查MSSA和MRSA
研究证实金黄色葡萄球菌是导致SSI的主要病原菌。流行病学调查提示大多数SSI是由患者本身携带的病原菌所导致的。一项监测研究结果显示25%-30%社区人群存在金葡菌定植，其中包括5%的MRSA。常见的细菌定植部位为鼻孔、腹股沟、腋窝、以及肛周区域。
鼻腔携带金黄色葡萄球菌是发生SSI的独立危险因素，其发生率是非携带者的2-9倍。而在择期手术前确定金葡菌携带者并清除定植细菌能显著降低术后SSI。
相应处理措施包括对携带者术前5天内每日以2%洗必泰淋浴一次，以及以2%莫匹罗星软膏每天两次鼻腔内给药。莫匹罗星软膏鼻腔内给药是目前最有效的清除鼻腔内金黄色葡萄球菌的方法，它对MRSA有效。
围手术期抗生素选择如下：MSSA携带者可选用头孢唑啉或克林霉素，而MRSA携带者可选用万古霉素。MRSA携带者术后SSI的发生率高于MSSA携带者。
总体而言，多项相关研究均显示术前筛查发现接受18%-25%的骨科择期手术病例为鼻腔金黄色葡萄球菌携带者，而携带者更容易发生术后院内感染及SSI。相应地，清除定植细菌的方案能有效降低金黄色葡萄球菌携带者出现院内感染和SSI的发生率，并且风险较低。
术前“淋浴”
术前淋浴目的在于降低术前定植于患者皮肤的基础细菌负荷。一项Cochrane 综述评估了术前淋浴对SSI的效果。7项研究共10,007例患者接受了多种外科手术治疗。结果该Cochrane综述发现术前以消毒剂洗浴或淋浴并无明显预防SSI的效果，但其局限性在于纳入的原始研究中多数存在质量不高的缺陷。
Savage JW等认为：尽管CDC“强烈推荐”患者在接受择期手术前进行消毒剂淋浴，但当前并无充分证据表明术前消毒剂淋浴能有效降低术后感染率。同样，术前淋浴结合其它预防措施如鼻腔病原菌筛查的效果也仍然不得而知。
抗菌衣着
另一种给予消毒剂的方法是在计划手术的区域局部覆盖浸润了洗必泰的衣物。目前的相关研究均表明，术前一天以洗必泰浸润的衣物覆盖于计划手术的区域进行清除定植菌处理的病例，术后SSI的发生率均明显低于未进行相应处理者。
术中皮肤准备
术中皮肤准备的目的是于手术切口前进行手术区域皮肤灭菌，并于整个手术期间保持灭菌效果。最常用的方法是采用市售皮肤消毒溶剂，但不同产品的有效成分作用机理各不相同。临床上最常使用的皮肤消毒剂是碘和洗必泰与异丙醇组成的混合剂。
有3项RCT研究比较了不同皮肤消毒剂对皮肤定植菌株的清除效果，其中2项的结果发现由2%葡萄糖酸***己定与70%%碘与74%异丙醇组成的DuraPrep及含3%的***二甲酚的Technicare；但另一项研究却发现ChloraPrep和DuraPrep对皮肤菌株的清除率无明显差异。
这些研究所涉及的解剖部位有所不同，因此不同消毒剂清除细菌的效能可能与解剖部位有关，其原因可能在于某些部位定植的细菌量较少。此外，在手术操作期内还可能存在某些部位出现细菌再次定植的现象。
除了上述间接标准之外，更重要的观测标准应该是皮肤准备对术后SSI发生率的影响情况。但到目前为止，仍无确切的临床证据表明不同的皮肤消毒剂在降低术后SSI方面