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________人寿保险公司人寿保险投保单
甲方：___________________
乙方：_________编号：_______________
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________人寿保险公司人寿保险投保单
甲方：___________________
乙方：___________________
日期：___________________
说明：本合同资料适用于约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与义务，同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果。文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。
保险单编号投保单编号
□体检
□免体检公司提示请您在仔细阅读保险条款、投保须知后用钢笔填写本投保单，您必须在此投保单上填报一切有关事实，因为您与本公司之合约将以这些事实为根据，否则所签保单将告无效。
如您不清楚某一事项是否重要或如何填写，请与本公司业务员联系。
第一部分1．被保险人姓名
身份证号码
性别
出生日期
年
月
日年龄
民族
单身□
已婚□
职业
职业编码
此内容由本公司人员填写住所如无特别注明，将以此为通讯地址
邮编电话号码宅
办
与投保人关系2．投保人姓名
身份证号码
性别
出生日期
年
月
日年龄
民族
单身□
已婚□
职业
职业编码
此内容由本公司人员填写住所如无特别注明，将以此为通讯地址
邮编电话号码宅
办3．受益人姓名
身份证号码
性别
年龄
住所
与被保险人关系受益份额
＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。
4．投保险种5．保险金额大写
￥
?
6保险份数
份7．保险期限
年
8．缴费方式
缴9．缴费期
年10．开始领取年金年龄
岁11．领取方式
领12．领取标准
元3．红利分派方式
14．保险费
元15．附加险
保险金额
费率
起保日期
保险期限
份数
保险费16．保险费合计人民币大写
￥17．付款方式
现金□
支票□
自动转账□第二部分
告知下列事项必要时本公司可能要求投保人或被保险人作身体检查
。
投保人必须在关于被保险人项下填写告知事项。
凡条款列有免缴未到期保险费责任的险种，还须同时填写关于投
保人项下的告知事项。
关于被保险人
1．工作单位名称
2．过去二年平均年收入
元。
3．身高厘米；体重公斤关于投保人1．工作单位名称2．过去二年平均年收入
元。
3．身高厘米；体重公斤关于被保险人是
否
4．是否从事过现职业以外的职业？□
□
5是否参加或计划参加有危险的运动或消遣？□
□
6．有无机动车驾驶证？□
□
7．是否有已参加或正在申请中的其他保险？□
□
8．过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否曾被拒绝、延或要求加收保险费？□
□
9．是否服食任何成瘾药物或吸毒？□
□10．1是否经常吸烟，如是已吸________年，每天______支。
□
□
2是否曾经吸烟，如是已吸______年，
每天______支。
于______年，因为__________
停止吸烟。
□
□
3是否经常饮酒，如是已饮______年，
每日______酒种类，________数量。
□
□
11．最近健康状况
1最近一周是否有身体不适？是否服药？是否存在需施行手术的疾病？□
□
2最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗是否住院或手术？□
□
3最近六个月内是否持续超过一周有下列症
□
□
状疾倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻常的皮肤病？
12．过去10年内是否因疾病或受伤住院或手术？□
□
13．10年内是否患有下列疾病
1冠心病
心肌梗塞
风湿性心脏病
肺源
性心脏病先天性心脏病
心肌病
高血压□
□
2脑出血
脑梗塞
蛛网膜下腔出血
脑动
脉硬化癫痫
精神病
酒精中毒□
□
3哮喘
慢性支气管炎
支气管扩张症
肺气肿
肺结核
□
□
4萎缩性胃炎
溃疡病
溃疡性结肠炎
胰腺炎
肝炎
肝硬变胆石症
胆囊炎□
□
5肾炎
肾功能不全
尿路结石□
□
6白内障
视网膜疾病
角膜疾病
青光眼
中耳炎
□
□
7癌
肉芽肿
白血病
肿瘤
息肉
先天性疾病遗传性疾病
地方病□
□
8糖尿病
胶原性疾病
贫血症
紫癜病
甲状腺病