无锡生育服务登记表.docx

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无锡市生育效劳登记表
登记证号:
登记日期:
年 月曰
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登
记
须
知
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无锡市生育效劳登记表
登记证号:
登记日期:
年 月曰
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登
记
须
知
1、 登记人必须如实反映本人及配偶的婚姻与生育情况；
2、 登记人登记信息与事实不符,将依法追究登记人责任,并将失信行为记入社会征信系统.
男方根本情况
女方根本情况
姓名
联系
姓名
联系
身份证号
身份证号
户籍地址
市〔县〕、
区〔村〕门牌号
区 街道〔镇〕 社
户籍地址
市〔县〕
、区
街
道〔镇〕 社
区〔村〕门牌号
现居住
地址
市〔县〕、
区〔村〕门牌号
区 街道〔镇〕 社
现居住
地址
市〔县〕、区 街
道〔镇〕 社
区〔村〕门牌号
工作单位
工作单位
婚姻状况
婚姻状况
结婚日期
年 月 日
生育或
收养子女
情况
姓名
性别
出生日期
父亲姓名
母亲姓名
备注
登记人承诺
本人已阅读〈〈登记须知>,并郑重承诺,以上填写的情况属实,如与事实不符,愿承当相关法律责任.
男方签名： 女方签名：
代办人签名： 代办人联系 ：
代办人身份证号：
年 月 日
登记办理
单 位
经办人
签名
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