文档介绍：编号：_______________
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个人寿险投保书
甲方：___________________
乙方：___________________
．患有以上未述及之疾病或接受任何外科手术、诊疗或住院接受诊断或治疗?22．有任何残疾、异常或健康不良?
19．是□
否□20．是□
否□21．是□
否□22．是□
否□妇妇适用23．现在是否怀孕?若是，已怀孕____月?24．曾否有任何乳房或妇科病症或分娩前后期综合症?
25．曾否被建议做重复的宫颈涂片、乳房检查、乳房光检查或乳房活体检查?26．曾否因为月经不调、性传播疾病或其他女性生殖器官话病而就诊?27．家庭成员中，曾否有人患过乳癌?
23．是□
否□24．是□
否□25．是□
否□26．是□
否□27．是□
否□28．被保险人是否有危险嗜好或从事危险活动?28．是□
否□29．您配偶的寿险保额__________，投保公司为_________、__________、__________。
如果被保险人是两人，则寿险保额总计为
30．身高_________厘米
体重公斤
最近一次体检时间_______年_____月_____
体检医院_____________，体检结论___________________如果被保险人是两人，则另一人情况请在后面重复_______________________。
健康备注
上述问题如答是请注明编号并详细说明，如有诊治，请告知原因、日期、医院名称、详细诊断结果、诊治情况及目前状况。
对本投保书及告知内容，本公司承担保密义务。
声明
本人对保险条款已了解，对受益人的指定均认可，且在投保书中的所有陈述和告知均完整、真实，如有隐瞒或日后发现与事实不符，即使保险单签发，贵公司仍可依法解除本保险合同，不负给付责任。
投保人签章
年
月
日
被保险人签章
年
月
日
第一部分1．主险名称
主险基础保险金额
元￥
主险保险单号码
主险责任起止时间
2．被保险人姓名
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□
性别
出生日期
年
月
日年龄
民族
未婚□
已婚□
职业
职业编码
此内容由本公司人员填写住所如无特别注明，将以此为通讯地址电话号码宅
办
邮编□□□□□□*若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。
3．投保人姓名
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□
性别
出生日期
年
月
日年龄
民族
未婚□
已婚□
职业
职业编码
此内容由本公司人员填写
住所如无特别注明，将以此为通讯地址电话号码宅
办
与被保险人关系
邮编□□□□□□4．受益人姓名性别身份证号码与被保险人关系受益份额住
所邮编联系电话
*受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。
5．附加险名称保险金额交费方式保险费1附加意外伤害保险特约
□2附加意外伤害医疗保险特约
□①意外伤害医疗保险金
□②意外伤害医疗津贴
□3附加豁免保险费特约
□4附加住院医疗全额给付保险特约
□5
□6
□
6．主险名称
主险基础保险金额7．付款方式现金□
支票□
自动转账□
自行交纳□
8．特别约定
第一部分
告知下列事项必要时本公司可能要求投保人或被保险人做身体检查。
投保人必须在关于被保险人项下填写告知事项。
凡条款列有免缴未到期保险费责任的险种，还须同时填写关于投保人项下的告知事项。
关于被保险人1．
工作单位名称
2．
过去二年平均年收入
元。
3．
身高____厘米；体重____公斤。
关于投保人
1．
工作单位名称
2．
过去二年平均年收入
元。
3．
身高_____厘米；体重______公斤。
关于被保险人
是
否
□
□4．
是否从事过现职业以外的职业?
□
□5．是否参加或计划参加有危险的运动或消遣?
□
□6．有无机动车驾驶证?
□
□7．是否需经常驾驶摩托车?
□
□
8．是否有已参加或正在申请中的其他保险?
□
□9．过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否曾被拒绝、延迟或要求加收保险费?
□
□10．是否服食任何成瘾药物或吸毒?
□
□
11．1是否经常吸烟，如是已吸______年，每天______支。
□
□
2是否经常饮酒，如是已饮______年，每日____酒种类，_____数量。
□
□12．最近健康状况
1最近一周是否有身体不适?是否服药?是否存在需施行手术的疾病?
□
□
2最近三个月内是否接受