crrt的置换液与枸橼酸抗凝.pptx

文档介绍：CRRT的置换液与枸橼酸抗凝
四川大学华西医院
张凌
CRRT的构成与实施
关键点2 每天需要40-50L的置换液
关键点1 需要既安全且有效的抗凝剂
连续性肾脏替代治疗（CRRT）是持续清除体内溶质及水分的血液净化技术的总称比纯肝素封管稍差，
在透析间期可将封管的频次提高到1次/12h。
患者面临的CRRT治疗问题2
无肝素抗凝带来的连锁反应
记忆犹新的一个电话----
凌晨3点钟：
“张老师，这个病人我做不下去了，这个病人凝的厉害，我8个小时更换了3套管路，累死累活不说，这边NICU的老总还不停的埋怨我，说我是新来的，技术不行，病人越做越肿，血红蛋白，血小板进行性下降，凝血功能一塌糊涂，颅内血肿还在扩大。。。”
“我们用些肝素吧，凝的太快了，我受不了了。。。”
我们必须客观的认识到，在保证患者治疗安全的前提下才能考虑体外循环的安全。
无肝素抗凝带来的级联恶性循环
无肝素抗凝导致频繁体外循环凝血
治疗效率大幅度下降
有效治疗时间显著缩短
溶质清除效率大幅度下降
超滤（容量控制）不能得到保证
血细胞消耗
频繁凝血导致红细胞和血小板快速下降
被迫CRRT治疗过程中输注红细胞、血小板、血浆
输血进一步加重体外循环凝血
治疗费用
患者耗材费用成倍增加
医疗治疗费用相对减少
潜在医疗纠纷增加
如何正确的看待无肝素抗凝
治疗决策的改变
枸橼酸抗凝联合枸橼酸封管在2009年正式在华西医院开展，主要针对活动性出血的CRRT治疗患者。
患者CRRT治疗第4d遂停用无肝素抗凝和肝素盐水封管，改为枸橼酸抗凝联合枸橼酸封管的方式进行治疗。由于滤器使用寿命明显延长（>24h），每天治疗时间为18-24h。患者病情逐渐改善，颅内病灶吸收，5d后意识恢复，12d后脱离呼吸机，2周后转入康复科继续治疗。
从此，神经外科不在畏惧尿毒症合并颅内出血的患者
从此，NICU也不抵触枸橼酸抗凝在出血患者的应用
枸橼酸抗凝不同的靶目标钙水平
对于合并活动性出血的枸橼酸抗凝的患者
我们必须保证外周血游离钙的绝对达标（大于）
mmol/L具有一定的全身抗凝作用；
对于下列行枸橼酸抗凝的患者，不需强行快速纠正外周血游离钙至正常水平
1、挤压综合征
2、慢性肾功能衰竭
3、重症急性胰腺炎
枸橼酸钠在人体内的代谢方式
肝脏
肾脏
骨骼肌
线粒体
有氧代谢
1分子枸橼酸根
1
2
3分子分子碳酸氢根
三羧酸循环
有氧代谢
枸橼酸抗凝应用的相对禁忌
危险区域
肝功能衰竭
TB>60umol/L
不可逆的低血压
<90/60mmHg
不可逆的低氧血症
<60mmHg
CRRT治疗中的置换液的配方
2021-10-24
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CRRT治疗中的酸碱平衡原理
酸性（）
碱性（）
4L
L
整理课件
枸橼酸中毒的血气特征及原理
5%碳酸氢钠
酸性
碱性
中性
中性
枸橼酸中毒的血气特征及原理
5%碳酸氢钠减量
酸性
碱性
酸性
中性
4%枸橼酸钠
中性
1分子枸橼酸根转化成3分子碳酸氢根 碱性
当枸橼酸在体内不能充分代谢时
5%碳酸氢钠减量
酸性
碱性
酸性
中性
4%枸橼酸钠
中性
1分子枸橼酸根转化成3分子碳酸氢根 碱性
酸性
5%碳酸氢钠减量
枸橼酸钙+ 游离钙
游离钙
4%枸橼酸钠
进入体内枸橼酸钙被代谢，游离钙再次释放出来
枸橼酸中毒表现为酸中毒和低钙血症
游离钙
游离钙 进行性下降
枸橼酸中毒的急性表现和慢性表现
枸橼酸抗凝的急性中毒特点
总量超过10%的枸橼酸不能代谢
来势汹汹，有致死性风险
表现为进行性恶化的代谢性酸中毒和低钙血症
枸橼酸抗凝的慢性中毒表现
总量不超过10%的枸橼酸不能代谢
其酸中毒和低钙血症被临床干预所掩盖
随着治疗时间延长可出现代谢性碱中毒、高钠血症
可考虑暂时停用或者减少枸橼酸及碳酸氢钠用量
病例介绍2-2
2011年普通ICU 46床
患者男，40岁，65 kg，因“重症肺炎，感染性休克”行气管插管转入ICU进行治疗。经机械通气、积极补液、抗感染治疗尿量仍不能恢复，血肌酐进行性升高，给予前稀释CVVH治疗。
采用枸橼酸抗凝，治疗剂量为30ml/kg/h。行CVVH治疗进入第5d，尿量仍未恢复，虽然仍间断吸出血性痰液，但呼吸状态明显改善，经呼吸治疗师评估后，于当日16:00停用所有镇静药物，由有创呼吸机过度为无创呼吸机，呼吸频率30-40 bpm，HR134 bpm，氧饱和度 93-98%之间，血压 155/75 mmHg。
当日19:00患者突感呼吸困难，烦躁，氧饱