文档介绍：急性肺栓塞与急性冠脉综合征的鉴别 ppt课件
在美国静脉血栓栓塞症（VTE）是仅次于心肌梗死和卒中第三位最常见的心血管疾病，急性肺栓塞3个月内的病死率超过15%，并超过心肌梗死和卒中，又是一个完全可以治好的病，与冠心病不同。
当前为轻度升高
D-二聚体
肺栓塞D-二聚体阳性率约80%-90%,若D-二聚体含量低于500ug/L有重要的排除诊断价值
不稳定心绞痛（约80%）和急性心梗（90%）D-二聚体可升高，心衰患者D-二聚体亦会升高
肺栓塞的诊断依据
①症状体征：呼吸困难、咯血、晕厥、胸痛等。②心电图：窦速，SIQIIITIII，胸前导联T波倒置，完全或不完全性右束支传导阻滞。③血气分析：低碳酸血症，低氧血症，肺泡-动脉血氧分压差增大。④D-二聚体>500 mg/L。⑤超声心动图：右房、右室大，右室运动减弱，以及肺动脉高压。⑥肺动脉造影(金标准)：肺动脉内充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。⑦肺部螺旋CT：肺动脉内低密度充盈缺损或完全充盈缺损。
急性冠脉综合征的诊断依据
①症状体征：心绞痛。②心肌标志物：心肌标志物中最有价值的三种物质有：肌钙蛋白T，肌钙蛋白I和肌酸激酶。肌酸激酶对心肌特异性相对缺乏，然而如果这三者相互补充，可以具备更高的临床鉴别诊断价值。 ③心电图： mV的患者，91%以上可以得到肯定的诊断；ST段出现低值可以诊断为不稳定性心绞痛或者非抬高心肌梗死，这类患者的冠脉造影绝大多数显示有血栓形成的复杂病理改变。 ④心力衰竭标志物：BNP是反映早期心肌缺血和左心室功能性标记物。 ⑤炎性标记物：CRP，可以提示长期和短期预后不良，并且可以预测出血管重建手术以后出现的再狭窄情况，甚至预测死亡在内的主要事件。
肺栓塞与右室心梗（RVMI）的鉴别诊断
急性肺栓塞与右室梗死二者的治疗有很大的不同，诊断是否正确对预后的影响颇大。
两种疾病首先都是由临床怀疑的，临床上二者有很多相同之处，RVMI误诊为肺栓塞者高达70%-75%。
RVMI其表现有：
心绞痛样疼痛或上腹痛；
临床三联症——低血压、缺少肺淤血及右心功能不全；
对降低前负荷的药物十分敏感；
缓慢性心律失常或高度房室传导阻滞；
心电图表现：
STV3R～V6R抬高≥ 是急性右室梗死的征象：①STV4R抬高对右冠脉近段病变有重要诊断意义（敏感性 100%，特异性 82%，准确性92%）；②STV6R抬高对右室梗死的特异性和阳性预测值可达 100%。
QRS 异常：V3R和 V4R呈 QS 或 Qr型有一定意义。诊断敏感性 55%，特异性 85%，阳性预测值 76%。
患者男性，51 岁。因“突发胸闷、气短、大汗、皮肤湿冷 5h，口服速效救心丸不缓解并晕厥两次”急诊入院。查体：T:℃，P:30bpm，R:16 次 / 分,BP80/50mmHg。心、肺（-），颈静脉充盈。肌钙蛋白明显升高。心电图示：窦性 P 波规律出现，41bpm；室上性 QRS 波节律匀齐，30bpm（与 P 波无关）；Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R～V5R导联T段抬高 ～，Ⅰ、aVL、V2～V6导联 ST段下移 ～。
心电图诊断：①显著窦性心动过缓（或 2:1 窦房阻滞）；②三度房室阻滞，缓慢交界性逸搏心律；提示急性下壁、右室梗死（早期）。
V3R
V4R
V5R
造影示右冠脉近端闭塞
急性肺栓塞与右室梗死的鉴别要点
急性肺栓塞 急性右室心肌梗死
心电图改变
心动过速 窦速为常见特征 常伴缓慢心律失常
ST段抬高 少见（11%），一般＜ 抬高明显，为特征性改变
结合临床
胸痛特点 胸膜痛伴有明显呼吸困难 符合持续心绞痛特点
和发绀
双肺听诊 干湿罗音 （-）
D- 二聚体 增高 （-）
肌钙蛋白 正常或轻度升高 增高（程度与梗死面积有关）
肺动脉造影 诊断主要依据 （-）
冠状动脉造影 （-） 诊断主要依据
为避