文档介绍：急性胰腺炎诊治指南
一、临床诊断 （一）定义 急性胰腺炎（ acute pancreatitis，AP）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，病情较重者可发生全身炎症反应综合征（ systemic inflamm行降钙治疗。胰腺解剖和生理异常、药物、胰腺肿瘤等原因引起者予以对应处理。
（二）非手术治疗 1．一般治疗：包括禁食、胃肠减压，药物治疗包括解痉、止痛、抑酸和胰酶抑制治疗，如生长抑素及其类似物或蛋白酶抑制剂等。
2．液体复苏及重症监护治疗：液体复苏、维持水电解质平衡和加强监护治疗是早期治疗的重点，由于 SIRS 引起毛细血管渗漏综合征（capillary leak syndrome．CLS），导致血液成分大量渗出，造成血容量丢失与血液浓缩。复苏液首选乳酸林格液，对于需要快速复苏的患者可适量选用代血浆制剂。扩容治疗需避免液体复苏不足或过度，可通过动态监测中心静脉压或肺毛细血管楔压、心率、血压、尿量、红细胞比容及混合静脉血氧饱和度等作为指导。
3．器官功能的维护治疗：（1）针对呼吸衰竭的治疗：给予鼻导管或面罩吸氧，维持氧饱和度在 95% 以上，动态监测血气分析结果，必要时应用机械通气。（2）针对急性肾功能衰竭的治疗：早期预防急性肾功能衰竭主要是容量复苏等支持治疗，稳定血流动力学；治疗急性肾功衰主要是连续肾脏替代疗法（ continuous renal replacement therapy，CRRT）.（3）其他器官功能的支持：如出现肝功能异常时可予以保肝药物，急性胃黏膜损伤需应用质子泵抑制剂或 H2 受体拮抗剂。
4．营养支持：肠功能恢复前，可酌情选用肠外营养；一旦肠功能恢复，就要尽早进行肠内营养。采用鼻空肠管或鼻胃管输注法，注意营养制剂的配方、温度、浓度和输注速度，并依据耐受情况进行调整。
5．抗生素应用：AP 患者不推荐静脉使用抗生素以预防感染。针对部分易感人群（如胆道梗阻、高龄，免疫低下等）可能发生的肠源性细菌移位，可选择喹诺酮类、头孢菌素、碳青霉烯类及甲硝唑等行预防感染治疗。
6．中药治疗：可以使用中医中药治疗促进胃肠功能恢复及胰腺炎症的吸收，包括理气攻下的中药内服、外敷或灌肠等。
（三）腹腔间隔室综合征的治疗 MSAP 或 SAP 患者常合并腹腔间隔室综合征（ abdominal compartment syndrome，ACS），当腹内压（ intra-abdominal pressure，IAP）>20 mmHg 时常伴有新发器官功能衰竭，因而成为 MSAP 或 SAP 死亡的重要原因之一。IAP 压测定的简便、实用方法是经导尿管膀胱测压法，患者平卧，以耻骨联合作为 0 点，排空膀胱后，通过导尿管向膀胱内滴人 50 ml 生理盐水，测得平衡时水柱的高度即为 IAP。
ACS 的治疗原则是及时采用有效的措施缓解腹内压，包括胃肠道减压及导泻、镇痛镇静、使用肌松剂及床边血滤减轻组织水肿，B 超或 CT 引导下腹腔内与腹膜后引流减轻腹腔压力。不建议 AP 早期将 ACS 作为开腹手术的指征。
（四）手术治疗 外科治疗主要针对胰腺局部并发症继发感染或产生压迫症状，如消化道梗阻、胆道梗阻等，以及胰瘘、消化道瘘、假性动脉瘤破裂出血等其他并发症。胰腺及胰周无菌性坏死积液无症状者无需手术治疗。
1．胰腺／胰周感染性坏死的手术指征及时机： 临床上出现脓毒血症，CT 检查出现气泡征，细针穿刺抽吸物涂片或培养找到细菌或真菌者，可诊断为感染性坏死，需考虑手术治疗。手术治疗应遵循延期原则，一旦判断坏死感染可立即行针对性抗生素治疗，严密观察抗感染的疗效，稳定者可延缓手术。
B 超或 CT 导向下经皮穿刺引流（percutaneous catheter drainage，PCD）引流胰腺／胰周感染的脓液，缓解中毒症状，可作为手术前的过渡治疗。研究表明，早期手术治疗显著增加手术次数、术后并发症发生率及病死率。
2．胰腺／胰周感染性坏死的手术方式： 胰腺感染性坏死的手术方式可分为 PCD、内镜、微创手术和开放手术。微创手术主要包括小切口手术、视频辅助手术（腹腔镜、肾镜等）。开放手术包括经腹或经腹膜后途径的胰腺坏死组织清除并置管引流。 对于有胆道结石患者，可考虑加做胆囊切除或胆总管切开取石，建议术中放置空肠营养管。胰腺感染性坏死病情复杂多样，各种手术方式须遵循个体化原则单独或联合应用。
3．局部并发症的治疗原则： APFC 和 ANC：无症状者，无需手术治疗。症状明显，出现胃肠道压迫症状，影响肠内营养或进食者，或继发感染者，可在 B 超或 CT 引导下行 PCD 治疗，感染或压迫症状不缓解需进一步手术处理。
WON：无菌性 WON