文档介绍：性缺血性脑卒中进展+-病因、病理、治疗
急性缺血性脑卒中进展 -病因、病理、治疗
北京军区总医院神经科
张微微
急性缺血性脑卒中进展
概述
溶栓概念
缺血卒中病理生理
神经保护治疗
急性卒中的并行治疗
溶栓治疗关键
住院后24小时内迅速降压者，倘若收缩压降低超过30mmHg，舒张压降低超过20mmHg，同样早期出现严重神经功能损失且梗死体积大。
急性缺血性卒中的血压调控
该研究还提示：
血压过高或过低，以及迅速降压，都加重半球的缺血损伤。
溶栓治疗对血压的要求
我国十五攻关项目，黄一宁教授所做脑血管病规范化治疗中，UK溶栓治疗6小时内急性缺血卒中的要求，血压在185/100mmHg时才考虑降压治疗。
溶栓治疗对血压的要求：
既往有高血压的患者维持血压在
160-180/100-105mmH***平；
既往无高血压的患者，血压维持在
160-180/90-100mmHg;
当血压高于200/105mmHg时，可以考虑谨慎降压治疗；
对于急性卒中应该先治疗，后诊断
再灌流的条件：
1.  血栓没有完全阻塞血管，可能仍允许 少量血液灌流；
2.   血栓前近心端动脉内的压力；
3.   近心端动脉本身血流充足。
美国学者Caplan 在 Caplan’s Stroke 2000年版中指出：
In patients with acute stroke, the effects of many years of hypertension on blood vessel walls cannot be reversed in 1 or 2 days by preciptously lowering blood pressure.
对于急性卒中，由于多年高血压对血管壁的影响，迅速猛烈降低血压并不能逆转急性卒中。
Caplan’s Stroke 2000年
In fact, radical decrease in blood pressure may reduce cerebral perfusion, which can lead to profound worsening of neurologic deficits.
事实上，积极地降血压可能降低脑灌流，低灌流将造成神经损害加重。
Caplan’s Stroke 2000年
In some individuals with flow-dependent stroke, blood pressure that are usually excessive must be tolerated during the weeks it takes for collateral circulation to become firmly established.
有些血流依赖性卒中个体，对血压的需求往往更迫切，在卒中发生后的一星期之内必须保持足够的灌流，直到侧枝循环建立。
侧枝循环开通的条件：
1.         近心端动脉内足够的压力
2.         近心端动脉内足够的血流
3.         良好的侧枝血管条件
急性缺血性脑血管病的血压调控 BNC
预防性治疗高血压
55岁以下高血压患者血压降的“越低越好”。此年龄段青年卒中发病时的血压也容易升高，且观察到溶栓后出血的比例也高。
预防性治疗高血压
55-64岁年龄段根据个体差异，血压在140-160/80-89mmHg；此年龄段患者部分合并有糖尿病和动脉硬化，应该根据个体条件做预防性治疗和危险因素干预。
预防性治疗高血压
65-82岁患者中70%以上有其他器官的功能损害和动脉硬化，建议血压不要降太低。首先，低灌流也是老年卒中的危险因素之一，其次会造成其他脏器的间接损害。临床研究还提示，本年龄组血压降低与不降的发病率无差异。
溶栓治疗关键
1. 时间窗的掌握 可靠末次TIA发作时间
或首次定位体征出现时间
年龄？
溶栓治疗关键
2. 血管条件的判断
有无高血压，有多少年？
有无糖尿病？
年龄？
溶栓治疗关键
3. 溶栓后再灌流组织条件的判断
体征提示的阻塞血管大、小？
有无TIA间期？
两次发作间恢复是否完全？
溶栓治疗关键
4. 栓子的结构判断
有没有房颤？
TCD和超声颈动脉情况
有无肺栓塞或静脉血栓病史？
有无高凝状态等。
溶栓治疗关键
5. 药物剂量的选择 年龄？ 体重和体形 时间窗内的时间早晚 UK、SK、tPA？
溶栓治疗关键 - 掌握适应症
时间窗：3—6 小时内发病患者 年龄： 70岁以下(原则上) 血压： 收缩