昏迷诊疗指南.doc

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昏迷临床抢救指南
【概述】
昏迷是最严重的意识障碍，表现为意识完全丧失，对内外界刺激不能做出有意识的反应，
随意运动消失，生理反射减弱或消失．出现病理反射，是急诊科常见的急症之一。死亡率高，
炎等；脑部病损侵及下丘脑体
温调节中枢可出现高热，多见于脑出血；夏季患者高热至41℃或以上，在高温环境下出现
者须考虑中暑。体温过低可见于各种代谢性或中毒性昏迷。
脉搏：脉搏显著减慢或消失提示阿-斯综合征。脉搏增快见于感染、颠茄类和吩噻嗪
类等药物中毒等。。
呼吸：明显减慢见于吗啡类、巴比妥类等药物中毒所致的呼吸中枢抑制；脑出血时呼吸深而粗，出现鼾声；呼气带氨臭味见于尿毒症；呼气带烂苹果香味见于糖尿病酸中毒；酒精中毒时呼气带浓酒气味；有机磷中毒时呼气带大蒜气味。
血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中毒、内出血、革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压常有降低。
皮肤：面色苍白见于休克、尿毒症昏迷；面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑等；口唇呈樱桃红色须注意一氧化碳中毒。
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(6)脑膜刺激征：深昏迷时脑膜刺激征可不出现。蛛网膜下腔出血患者有时须经24～48
小时颈强直才明显，此时脑脊液检查呈血性，有诊断价值。
瞳孔：癫痫发作、颠茄类或巴比妥类中毒或缺氧时双侧瞳孔扩大；小脑幕疝常见一侧瞳孔扩大。吗啡、有机磷、乙醇等中毒时瞳孔缩小。脑桥出血时双侧瞳孔缩小如针尖但对
光反射存在。固定而散大的瞳孔常由于严重的器质性病变所致。在大多数代谢性疾病中，瞳
孔对光反射都正常。
瘫痪：在半球病变中，偏瘫的肢体对疼痛刺激不起运动反应。对称的运动障碍，见于代谢性疾病，特别是缺氧，以及药物中毒引起的弥漫性神经元异常。
【诊断要点】
1．首先确定是昏迷必须与类昏迷状态鉴别，如癔症、木僵状态、闭锁综合征、醒状昏
迷、失语、痴呆、去皮质综合征、晕厥等。
2．迅速确定昏迷程度，评估生命体征。
3．进一步明确昏迷的病因
病史是确定意识障碍原因的关键。
查体可发现昏迷病因的其他临床表现。
实验室检查对诊断帮助较大。一般应先做常规检查包括血尿便常规，血糖，电解质，
心电图，必要时再做其他方面检查如血气分析，头颅CT，X线片，B超，脑脊液检查等。
【治疗方案及原则】
(一)急诊治疗原则
1．维持生命体征，强调诊断和治疗同步进行。
2．避免各内脏尤其是脑部的进一步损害。
3．进行全面的体格检查并配合必要的辅助检查来确定意识障碍的病因。
(二)具体措施
1．紧急处理
①保持呼吸道通畅，防止患者因呕吐导致窒息；吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开或插管行人工辅助通气。
②建立静脉通道，维持有效血液循环。
2．对症治疗
①颅压高者给予降颅压药物，20％甘露醇、呋塞米等，必要时侧脑室穿刺引流等。
②预防感染。③控制高血压及过高体温。④用地西泮、苯巴比妥等终止抽搐。
3．其他治疗
①纠正水、电解质紊乱，维持体内酸碱平衡，补充营养。
②给予脑代谢促进剂，如ATP、辅酶