文档介绍：国内外医保家庭医生联系制的对比研究
摘要:本文通过搜索期刊、文献查阅法,对比国内和国外医保和家庭医生的联系的异同点,分析了国内外医保家庭医生联系制在医保报销条件、经济支撑条件、转诊费用报销方面的区别,在家庭医生首诊制的采用、支检。而当参保人在家庭医生诊所发生的医疗费用契合一定病种、普通门诊统筹规定的(含药品费用)可纳入基本医疗保险报销范畴,基金的支付参照基层医疗机构支付规范。报销比例为五成到七成,同时,还推行签约服务暂免费试点。
以上海为例。根据上海2005至2011年某区的数据,反映了老病人是医保费用结算的主体。社区门诊医保费用中,%,%。%,%。
2国外医保家庭医生联系制的现状
95%以上的美国人都有属于自己的家庭医生。在家庭医生那里有90%的健康问题能够得到妥善安排和安置,只有较低比例的病人需要专科医院转诊诊治。当遇到解决不了病症的患者,家庭医生会联络相符的专科医生和医院,只有确定对方能够承接病人时,才可以转到医院诊治,与此同时,家庭医生需要提供全面的诊治记录和病人给专科医生。转诊的费用不通过参保人的手,而是由保险公司对医疗服务提供方按人头来定额支付。
为了让国民都能够获得诊疗服务,英国政府购买服务是参照家庭医生的签约数量及人头,来支付相符的资金给家庭医生。重要的一项是转诊治疗支出。所以,英国参保居民必须通过家庭医生才能去专科医院诊疗,除了在参保居民病情无法诊治的情况下,否则就等同舍弃了报销的福利。英国家庭医生的主要收入是由政府补贴和部分收费项目的费用。
德明确规定实施家庭医生首诊制的《健康保险法》,德国主要通过法定医疗保险,辅之私人医疗保险加上对处于不利境况群体的补助,德国的医疗保险机构筹集资金的对象主要是居民,而后与医师协会签订合同,同医疗机构或医生购买服务。居民必需先到家庭医生处进行首次诊疗,如果进行手术或者住院需经过家庭医生的转诊,不然对所花费的医疗费用不予进行报销。与其他国家不同的是,居民需要进行转诊时有与家庭医生共同商量转诊到哪家医院的权利,并非由家庭医生擅自做决定,居民一定程度上有较大的自主权。德国服务支付方式主要包括按人头付费、按工资付费及服务项目付费实现对国内居民保险全覆盖。
3国内外医保家庭医生联系制的比较
家庭医生首诊制的采用我国和國外基本都是采取家庭医生首诊制,使医疗保险和家庭医生服务相结合,即当参保居民生病时,先到家庭医生处就诊,其都可进行普通的诊疗服务,这在某种程度上缓和了医院的就医负担。
支撑的主体。不论是国内还是国外,政府起到一定程度的作用。在家庭医生制度的经济支撑条件中,政府为我国医保基金的资金支撑主体;在国外,英国:政府参照家庭医生签约数量及按人头购买服务从而付给家庭医生一笔费用,是政府购买医疗服务;德国政府同样是购买医疗服务的主体,德国的保险机构先向居民筹集资金,而后与医师协会签立合同,再通过医生或医疗机构去购买服务,按工资付费、人头付费、按服务项目付费为主要支付方式。