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《食品经营许可证》变更申请书
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《食品经营许可证》变更申请书
经营者名称（盖章或签字）： XXXX快餐店
申请日期： 2017
如开展网络经营，是否同时具有实体门店： □是，
□否。
□否。
2. 中央厨房：□有，□无；
2. 中央厨房：□有，□无；
集体用餐配送单位：□是，□否；
3. 集体用餐配送单位：□是，□否
利用自动售货设备从事食品销售： □是，□否。
4. 利用自动售货设备从事食品销售： □是，□否。
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可编辑可修改
如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普 5. 如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普
通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：
□是，□否。
□是，□否。
1.
□预包装食品销售
1.
□预包装食品销售
□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售
□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售
□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售
□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售
2.
□散装食品销售
2.
□散装食品销售
□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售
□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售
□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售
□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售
3.
□特殊食品销售
3.
□特殊食品销售
□保健食品销售
□保健食品销售
□特殊医学用途配方食品销售
□特殊医学用途配方食品销售
□婴幼儿配方乳粉销售
□婴幼儿配方乳粉销售
□其他婴幼儿配方食品销售
□其他婴幼儿配方食品销售
经营项目4.
□其他类食品销售
4.
□其他类食品销售
5.
□热食类食品制售
5.
□热食类食品制售
6.
□冷食类食品制售
6.
□冷食类食品制售
7.
□生食类食品制售
7.
□生食类食品制售
8.
□糕点类食品制售
8.
□糕点类食品制售
9.
□自制饮品制售
9.
□自制饮品制售
10.
□其他类食品制售
10.
□其他类食品制售
备注：
备注：
如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□ 如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□
是，□否；是，□否；
如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售： □是，如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售： □是，
□否。 □否。
5
可编辑可修改
仓库地址是否变更：□是，□否；如变更，新地址为：
省( 区/ 市)
市( 区/ 州/ 盟)
县
其它相关
村（路 / 弄）
乡（镇 / 街道）
门牌号码。
业务
有效期至
年
月
日
是否申请延续：□是，□否
经济性质：
其他信息邮政编码：
E-mail ：
保证申明
申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人签字（盖章）：张三指定代表或委托代理人签字：
2017 年11 月 1 日年月日
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可编辑可修改
法定代表人（负责人）变更情况登记表
项目原法定代表人（负责人）情况申请变更法定代表人（负责人）情况
姓名无变化不用填
性别
民族
户籍登记住址
证件类型
证件号
职务
任免单位
联系电话
法定代表人（负责人）签字：年月日
备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公
章。
法定代表人（负责人）承诺（声明）：
本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不