文档介绍：脑梗塞治疗的临床思考
临床病例㈠
临床病例㈠
辅助检查：
血管炎二项：P-ANCA(-), C-ANCA(-);
钩端螺旋体抗体检测：黄疸出血群：1：200++，爪哇群 1：200++ ，犬热群信号
临床病例㈢
冠状面和矢状面增强表现：全脑散在、多发强化的小斑片状病灶
临床病例㈢
增强扫描上述病变呈脑回样或点状均匀强化
临床病例㈢
2003年和2005年MRI比较
上图为2003年检查的MRI的T2表现:左枕、顶叶高信号影（黄箭头）
下图为2005年MRI检查结果：原病灶消失，在右枕叶及左顶叶靠内侧新的病灶出现(红箭头)
临床病例㈢
该患者的DSA检查动脉造影示：右大脑中动脉及左椎动脉的部分分支有造影剂渗漏现象，未见静脉回流增多及增粗等静脉系异常
临床病例㈣
王xx,女，59岁。因“反复发作性头痛一月余，左侧肢体乏力半月”入院。
患者一月前无明显诱因的出现头痛，以前额为主，呈胀痛样。且反应能力下降，出现思维与行为不协调。于当地医院行头颅CT检查示：右侧颞额叶、丘脑见不规则肿影，增强后肿块均匀强化，边界清晰；左侧脑室颞角见一类似信号结节，右侧侧脑室受压、变形。
2011年5月12日于肿瘤医院行头颅MR检查示：颅内多发占位，考虑淋巴瘤，颅内炎症不能排除。为了明确诊治行定位活检，结果示：考虑炎症性病变。
临床病例㈣
临床病例㈣
临床病例㈣
临床病例㈣
后来再次给予病理及DSA检查证实为脑血管炎
临床病例㈣
给予抗炎、激素、脱水等治疗后，患者病情明显好转，头痛消失，可自行行走，思维行为协调能力恢复正常。
临床病例㈤
杨XX，男，38岁，住院号： 6624595 。
2009-8-10入院时左侧肢体肌力4-5级。
头颅MRI示：右侧放射冠区多发性梗塞，右大脑中动脉近段狭窄。
临床病例㈤
杨XX，男，38岁，住院号：6624595
临床病例㈤
临床病例㈤
临床病例㈤
2009-10-10 患者再次出现左侧肢体乏力，再次头颅MRI 示：陈旧性梗塞,侧脑室旁可见新鲜出血灶。
临床病例㈤
临床病例㈤
后来确诊为原发性脑血管炎
本病例特点：
第一次发病为脑梗塞
一年后第二次发病为脑出血，但症状轻微，体征不明显，影像学为小病灶，新旧病灶并存，给予激素治疗后症状与体征消失。
脑梗塞的治疗：关键在病因
寻找病因及决定治疗方案时，应考虑梗塞灶解剖部位。
大血管交叉处梗塞
大多数为大片梗塞
其特点：
梗塞处多有渗血
多为心源性梗塞
大血管交叉处梗塞
治疗：
不适合溶栓
血管活性药物应慎用
注意炎症性栓塞
动脉中段内梗塞：中等面积
多为原位血栓形成：适合溶栓
脑血管炎：不适合溶栓
小梗塞
腔隙性脑梗塞
血管炎
脑梗塞的治疗思路
1、确定梗塞灶
症状
体征
影像学 责任病灶，新/旧病灶
脑梗塞的治疗思路
2、单个大片脑梗塞
重视生命体征维稳， 血压不低于150/90mmHg
先脱水，维持血压稳定
同时注意是否为心源性脑栓塞
心脏杂音
心律失常（非先决条件）
危重患者可以考虑去骨瓣减压术或脑室引流术。
脑梗塞治疗思路
3、2个或多个不同部位的梗塞
应注意是否为血管炎（14岁—59岁）
鉴别不同的病因给予不同的治疗方案
脑血管炎
感染性 ：
结核
钩端螺旋体
弓形体、恙虫病
梅毒性
非感染性：
结缔组织病
巨细胞性
原发性：
未找到明确病因
多与免疫有关
原发性脑血管炎的诊断要点
年龄
病程
病灶与症状、体征不对称
实验室检查未找到特异性病因
颅脑CT/MRI:病灶多样性
颅脑CTA/MRA/DSA:血管病变
病理：活检证实血管炎性改变
给予激素及免疫抑制剂治疗后症状及体征很快改善
关于心源性脑栓塞
心脏病病史
心内膜炎：急性/亚急性心内膜炎
心律紊乱：阵发性/持续性
心脏手术史：包括冠脉支架、心脏起搏器、心瓣膜手术等
小结
1、脑梗塞的诊断不能单