文档介绍：急性呼吸窘迫综合征的通气策略
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中华呼吸病分会诊断标准(草案)
有发病的高危因素
急性起病, 呼吸频数和（或)呼吸窘迫
低氧血症：ALI时动脉血氧分压（PaO2）/吸氧s
35 Peak
45/16 and 1:2
for 120 s
PCV Advantages
--Same Recruiting Pressure
--Repeated Maneuvers
--Lower Mean Pressure
--Preserved Ventilation
CPAP模式: PS 0, PEEP 30-40 cmH2O, 20-50s 2. BIPAP: Ph /PL 30-40cmH2O, 20-50s 3. Insp Hold: 吸气压30-40cmH2O，将吸气保持键按住，持续20- 40s
控制性肺膨胀(SI)法
PEEP递增法
调节气道压上限为35cmH2O，PEEP每30s递增5cmH2O，吸气压随之上升5cmH2O，维持吸气压与PEEP的压力差不变。为保证气道压不大于35cmH2O，吸气压上升到35cmH2O，可只每30s递增PEEP 5cmH2O，直至PEEP为35cmH2O，维持30s。随后吸气压与PEEP每30s 递减5cmH2O。
PCV法
不中断通气
提供较高开放压
气流为减速波，可以使肺泡内气体分布更均匀，有利于肺泡复张
如呼吸机模式为BIPAP，Ph设为30-40cmH2O，PL 16cmH2O，维持时间90-120s
肺复张的疗效判定
判断肺开放的标准（塌陷肺泡<5%）
PaO2/FiO2>400
PaO2/FiO2>300
PaO2/FiO2
的变化<%
肺泡完全复张的临床标准---CT
Borges JB, …, Amato MBP.
Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 1–11, 2019
动脉氧合与塌陷肺组织重量明显呈负相关 (R = )
What are the adverse effects of recruitment maneuvers?
低血压
颅内压增高-颅脑损伤者禁用
气压伤—气胸，纵隔气肿禁用
细菌移位？
肺复张过程中应注意什么？
RM过程中密切观察血流动力学变化，血流动力学不稳的患者慎用
出现下列情况应终止:
动脉收缩压低于90mmHg或下降30mmHg
HR达140次/分或增加20次/分
SpO2下降至90%以下或下降超过5%
出现心律失常
维持肺泡于复张状态
RM的压力水平 RM的压力越大，呼气末肺泡再萎陷的的数目越少
复张后肺泡通气相对不足
PEEP水平的调节可能是维持肺泡于开放状态的最重要因素——如何在RM后选择合适的PEEP是目前争议很大的一个问题
PEEP的作用
防止呼气末肺泡塌陷，改善通气/血流比值失调和低氧血症
消除肺泡反复开放与塌陷产生的剪切力损伤
同时还可减少肺泡毛细血管内液体渗出，减轻水肿
如何选择合适的PEEP和潮气量
根据PV曲线选择最佳PEEP
在下拐点以左肺容积低，肺内压也低，肺泡多呈萎陷状，复张要克服较大的表面张力（因表面张力和半径成反比），曲线呈现较平坦
当肺内压继续增加，在下拐点临界点附近，较多肺泡几乎同时复张开放，从而维持一定的呼气末容积水平，此时的维持压即PEEP。复张后的肺泡在继续膨胀时，因其表面张力较小，所需的压力也小，在曲线上显示斜率增大。
然而当肺内压继续上升超过上拐点时，肺泡受肺本身结构限制，肺容积已不能随压力增高而继续快速增加，顺应性曲线又转为平坦，所以维持潮气量或气道峰压低于上拐点压水平。
PEEP水平的设置
RM之后通常将PEEP设置在能够维持PaO2 (防止塌陷)的水平
最初将PEEP设置为20 cmH2O
然后将FiO2减小到最低水平
维持SpO2 90 – 95%
每20 – 30分钟降低PEEP 2 cmH2O
直至患者SpO2下降
PEEP水平的设置
氧合下降前的PEEP水平
防止大部分肺泡塌陷的PEEP
一旦确认, 则需重复肺复张操作, 然后把PEEP和FiO2重新设置在上述水平
对于多数ARDS患者, PEEP介于15 – 20 cmH2O之间
某些患者< 15 cmH2O
其他患者> 20 cmH2O
PEEP水平的设置
如果将PEEP设置于20 cmH2O后, 仍发现PaO2/FiO2显著下降
按照最初的PEEP设置25 cm