文档介绍：腹泻、腹痛、便血病例分析
心内科
患者,男,68岁,因“下腹痛伴腹泻 5天”。
现病史
患者5天前进食海鲜后出现下腹坠胀痛,伴腹泻,有里急后重感,量少,为粘液便,无凝血块或鲜血,无伴明显发热,无畏寒,同餐人无类似症状。曾在北大医院诊断为“细菌性痢疾”,予“左氧氟沙星及头孢哌酮静滴,双岐三联活菌片、蒙脱石散、谷氨酰胺胶囊口服”后,腹痛及腹泻症状无明显好转。
既往史
曾因“急性阑尾炎”在外院行“阑尾切除术”。曾因“冠心病”行“PCI术”,平素未服用心血管专科药物。否认输血史,否认药物及食物过敏史。
入院查体
体温:℃,脉搏:91次/分,呼吸:18次/分,血压:104/64mmHg。神志清楚,轻度脱水貌,全身皮肤、口唇粘膜干燥,皮肤粘膜无黄染,双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿啰音。心率91次/分,律齐,各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹稍膨隆,右下腹见一长约8cm斜行手术愈合瘢痕,未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张,全腹软,下腹部压痛(+),无反跳痛,余腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,未扪及包块,肝颈静脉回流征(—),Murphy征(-),肝区、双肾区无叩痛,移动性浊音(—),肠鸣音活跃。
辅查
-50,大量粘液。粪OB阴性。
(入院第1天)粪常规示白细胞3-4个/L,粪OB(-)。
(入院第4天)粪常规示粪便红色水样,白细胞(+),红细胞(++),粪OB(++++)。
(入院第5天) 粪常规示粪便红色水样,白细胞2-3,红细胞(++),粪OB(+)。
血常规
(入院第1天)血常规示WBC ×109/L,NEU %,RBC ×1012/L,HGB 133g/L。
(入院第5天)血常规示WBC ×109/L,NEU %,RBC ×1012/L,HGB 127g/L。
(入院第10天)血常规示WBC ×109/L,NEU %,RBC ×1012/L,HGB 87g/L。
其它辅查
乙肝免疫六项、丙肝抗体、HIV-Ab、TPPA、结核抗体阴性。
血沉正常。
心肌酶示CK 192U/L。凝血功能示PT ,FIB 。
粪便微生物检验:无沙门氏菌、志贺氏菌、大肠0-157生长。
粪细菌培养未见异常。
腹部及泌尿系B超示轻度脂肪肝,胆囊小隆起性病变,考虑胆囊胆固醇息肉,前列腺增生症伴前列腺结石,胰脾、双肾、膀胱未见明显异常。
心电图窦性心律,正常心电图。
胸片未见异常。
肠镜
入院第4天行肠镜检查,因肠道准备差,进镜至乙状结肠停止进镜,内镜诊断拟直肠炎。