文档介绍：护理学基础
漳州卫生职业学院
基础护理教研室
第二十一章医疗与护理
医疗和护理文件是医院和病人的重要档案资料也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。
医疗文件记录病人疾病的发生、诊断、治疗、发展,康复或死亡的全过程、其中一部分由护士负责书写。
第一节医疗与护理文件的
第一节医疗和护理文件的记录、保管要求
一记录的重要意义
二记录的要求
三医疗和护理文件的保管要求及排列顺序。
医疗与护理文件的保管
病案的排列顺序
一、医疗与护理文件记录的意义
有利于沟通信息
提供教学与科研资料
提供评价依据
病案反映了医院的医疗质量、管理水平和医护人员的业务素质,是衡量医院工作和科学管理水平的重要标志之一。
提供法律依据
二、记录的要求

病案书写应当客观、真实、及时、准确、完整。
医学术语应用确切。
内容简明扼要,重点突出,表述准确,避免主观臆断,文字工整,字迹清晰,语句通顺,标点符号正确。
各种记录开头应空两格,字体要清楚、端正,书写过程中出现错字,用原色以双横线划在错字上,需修改在双横线上方书写。不得采用刮、粘、涂等方法去除原来的字迹。
病案书写的基本规则和要求
二、记录的要求
应按规定的格式和内容书写,尽量避免重复,并由相应的护理人员签名。
眉栏、页码要完整,记录者签全名。
实录,上级医护人员(取得护士资格)应审阅修改(72小时内完成),并用红色墨水笔以分子形式签名,注明日期。
如:刘凡/陈彬彬。
病案书写的基本规则和要求
二、记录的要求
具有职业资格的进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业的工作情况认定后方可书写护理病历。
上级护理人员有审查修改、补充下级护理人员书写的护理记录的责任。用红墨水笔将修改和补充的内容记录在原书写处的右上方。并用红色墨水笔以分子形式签名,注明日期。
病案分别使用红、蓝钢笔书写。
病案书写的基本规则和要求
二、记录的要求