文档介绍：脑叶出血的微创治疗
重庆医科大学第二临床学院
神经外科张清忠
脑内出血包括脑叶和脑深部出血两种。脑叶出血,即发生于大脑皮下的白质出血,后者指基底节、脑干和小脑出血。根据文献报道,它占高血压脑出血的10% 26%。
金谷春之统计了日本7010例高血压性脑出血,发生于大脑白质的出血占18%,国内大棕资料则认为占10%左右。。
病因
Tsementgis曾经报告3905例脑出血,%,%,%,%,%,%,%。近年来许多资料报道,非高血压性脑叶出血所占比例不少,其中以脑动静脉畸形破裂者最多,有报道占脑叶出血的34%。
血管畸形可以分布在脑的各个部位,AVM是否发生破裂,与畸形血管团的大小和类型有关。畸形血管团可以小如粟粒,大至10cm直径。一般认为:小型AVM(<,%)较大型AVM(出血率18%)更易发生出血;另外,出血与引流静脉多少、引流血流流动方向及引流静脉是否存在狭窄等有关。即如果引流血管少以及引流血管管腔狭窄,它们的排血速度与供血动脉血量和流速增加之间的矛盾,是造成畸形血管破裂的原因。当然,AVM发生破裂出血主要是由静脉血管破裂引起。
病因及病理
一、高血压高血压性脑叶出血好发于顶、颞叶,有人认为它多为壳核出血沿白质纤维走行方向,延伸到相邻的顶、颞叶所致,但也有不少始发于脑白质内者。脑叶出血患者年龄较大,多在50-70岁间,半数以上>60岁。出血原因为高血压所致脑内微动脉瘤,当血压骤然升高时,导致微动脉的破裂。
二、动静脉畸形(AVM) 畸形血管区域内血流量及血流速度增加,致使周围脑组织出现盗血现象及组织灌注不足。可见到动脉变粗大、伸长,静脉扩大、壁增厚或厚薄不等,曲张、屈曲呈粗细不均的血管团。镜下见动脉壁变薄,内弹力层缺失,血管平滑肌菲薄或消失,静脉壁纤维样或玻璃样变,这种的血管可能因循环血液压力升高而破裂。
三、隐匿型血管畸形即只能经手术和病理才能证实的AVM, 这类患者占脑叶出血的7%,临床上并非少见。影像学检查不能发现畸形血管主要有两个原因:反复发生的亚临床症状的出血,使畸形血管周围纤维化,压迫畸形血管;或因畸形血管团内自发性血栓形成,以至行脑血管造影时不能发现。
四、肿瘤卒中肿瘤血管破裂是发生脑叶内血肿的原因之一,但以出血为首发症状的脑肿瘤却较少见。引起出血的肿瘤多为恶性,如黑色素瘤,恶性胶质瘤,转移性肺癌、绒癌等。由于肿瘤浸蚀血管引起出血,或新生的肿瘤血管发育不全容易破裂出血。脑肿瘤卒中发生的原因是多方面的,它与肿瘤血管的异常(如壁薄、扭曲、血管发育不全、畸形生长)、肿瘤浸潤、临近结构变性坏死,使血管缺乏周围组织的支持以及肿瘤局部血流淤滞(压力增高)等因素有关。
五、脑淀粉样血管病(CAA) 是由于异常的淀粉样物质(β—淀粉肽),选择性地沉积在脑皮质和软脑膜的中、小血管的中膜和外膜上,所引起的血管病变。,它是不累及身体其他部位的一种特殊的脑血管病,与人的遗传基因(ApoE基因)有关。近年文献报道CAA易引发脑叶出血,老年患者中CAA所引起的脑出血占5-10%,并且随着年龄的增加,CAA的发病率有上升趋势。CAA伴发脑叶出血多见于高龄患者,89%具有早老性痴呆(Alzheimer病)。
CAA主要影响额、顶、颞、枕叶,特别是枕叶皮质受累最为明显,CAA极少累及小脑血管,它可能与免疫炎症反应有关。由于血肿多位于脑叶,血肿离中线较远加之患者常有脑萎缩,因此出血后其临床过程较为温和,CAA脑出血很少引起脑疝,其治疗效果亦较好,以往临床上多采用保守治疗。CAA脑出血时可伴有高血压,诊断时难以与高血压性脑叶出血鉴别。