医疗纠纷调解协议书.docx

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医疗纠纷调解协议书
甲方：___________________
乙方：___________________
编号：_______________
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医疗纠纷调解协议书
甲方：___________________
乙方：___________________
日期：___________________
说明：本合同资料适用于约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与义务，同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果。文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。
甲方_______________医院乙方患方____________患者基本情况
姓名________性别_______年龄_______住址______________________________
住院号_______________________
调解人______________律师事务所律师______________________
患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,诊断为⑴___________⑵___________。
住院____天，患者治疗结果死亡、伤残、好转、痊愈。
乙方认为___________________是甲方造成的。
甲方认为_______________________________。
经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议
一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续