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病例分析试题、答案及评分标准
病历分析试题、答案及评分标准
1病历分析例题－右额颞急性硬膜外血肿
［病例摘要］ 男性，23岁，因骑车进展中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊5 页 共 51 页
查体：Bp 80/50mmHg，脉搏 148次/分，R 40次/分。神清合作，苦痛状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音〔第4，5，6肋〕局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消逝，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心率 148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌惊慌，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
(二)诊断依据
1. 外伤性休克〔胸外病史，BP80/50mmHg〕
2. 〔左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显〕
〔外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消逝〕
二、鉴别诊断(5分)
〔多半无紫绀，休克等〕
〔无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等 (无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等) (无浮动胸壁，无反常呼吸等) 三、进一步检查(4分)
，闭式引流 、Bp持续监测，血气分析等
四、治疗原那么(3分)
，输血输液，保证呼吸道通畅，吸O2 、闭式引流，必要时开胸探查 ，对症治疗：镇痛、固定胸廓
5心包堵塞(血心包〕
［病例摘要］男性，30岁，半小时前因车祸(车速180kg/h)发生闭合性胸部损伤
既往体健：无心肺疾疾患。
查体：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脉搏整 130次/分。神清合作，苦痛状，呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清楚，叩清，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常，无病理反射引出。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
(血心包〕 (不能除外心包堵塞型) (二)诊断依据
BECK三联症(静脉压提升，BP下降，脉细快) 4分 二、鉴别诊断(5分)
:心前区难过,似心梗样表现,EKG ST、T波变更,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG变更
：多见穿透伤，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡
：进展性出血，快速死亡
、瓣膜、乳头肌损伤：有杂音，急性心衰征，超声心动图可确诊
三、进一步检查(4分)
：磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脱氢酶 3.
胸大片正侧位 CT
(最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步) 四、治疗原那么(3分)
，输血、输液、冷静、止痛、吸O2 ，心包引流
(CVP16cmHrO以上。升压药，扩张血管药，输血输液抗休克无效时，或心包