文档介绍：二、慢性病人管理：
对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导干预。对65岁以上人群实行门诊首诊测血压。对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，规范化管理率要达到85%以上，每年随访不少于4次，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运二、慢性病人管理：
对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导干预。对65岁以上人群实行门诊首诊测血压。对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，规范化管理率要达到85%以上，每年随访不少于4次，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导并做好相关记录。
(一)、高血压病管理
1、患者登记表要归档，填写完整、清楚和准确。高血压患者健康管理率≥85%（高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％）
2、规范管理是指每年定期随访监测、行为干预和治疗指导不少于4次；相关信息及时记录归档，至少每年更新1次；纸质和/或电子资料记录完整不缺项、无逻辑错误。高血压患者规范管理率≥80%（管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％)
3、血压持续监测指高血压患者每季度须监测一次血压，并
5、血压控制指血压控制在140/90mmHg以下。管理人群血压控制率≥50%（血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％）
有详细记录。血压持续监测率≥90%（血压监测率=进行监测的高血压患者数/登记的高血压患者×100%）
4、关键指标持续监测指对高血压患者的血压、心脏等指标每季度须监测一次，并有详细记录。关键指标持续监测率≥30%（监测率=进行监测的高血压患者数/登记的高血压患者×100%）
(二)、糖尿病管理
1、患者登记表要求归档，填写完整、清楚和准确。糖尿病患者健康管理率≥85%（糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％）
2、规范管理是指每年定期随访监测、行为干预和治疗指导不少于4次；相关信息及时记录归档，至少每年更新1次；纸质和/或电子资料记录完整不缺项、无逻辑错误。糖尿病患者规范健康管理率≥80%（糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％）
3、血压持续监测指糖尿病患者每季度须监测一次血压, 并有详细记录。血压持续监测率≥90%（血压监测率=进行监测的糖尿病患者数/登记的糖尿病患者×100%）
4、关键指标持续监测指对糖尿病患者的血糖、心脏等指标每季度须监测一次, 并有详细记录。关键指标持续监测率≥30%（监测率=进行监测的糖尿病患者数/登记的糖尿病患者×100%）
5、血糖控制指空腹血糖<7mmol/l或随机血<, 并有详细记录。管理人群血糖控制率≥50%（管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％
三、重性精神疾病管理
对辖区重性精神疾病患者进行登记管理，规范化管理率达到95%以上；在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导并做好相关记录。
1、除个人基本信息外，还包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。并对患者进行一次全面评估。重性精神疾病患者管理率≥85%（重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数×患病率））
2、对于纳入健康管理的患者，每月随访1次。重性精神疾病患者显好率≥50%（重性精神疾病患者显好率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％）
3、重性精神疾病患者规范管理率≥80%（重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％）
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电 话：**********(地病股)
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