NCCNNSCLC指南更新.ppt

文档介绍：《 2012版NCCN指南非小细胞肺癌》更新要点共读
山东省肿瘤医院放疗科
黄 伟
2012版非小细胞肺癌NCCN临床实践指南的修订内容较为广泛，亮点也颇多，比如在手术、病理分型、基因检测、药物治疗等方面均有调中心，经选择的早期NSCLC 患者，VATS是一个可接受的合理选择。
更新5：早期NSCLC 手术方式改变
早期NSCLC 根治术淋巴结切除范围：根据ACOSOG Z0030 研究结果，早期NSCLC 患者行纵隔淋巴结清扫术或系统性纵隔淋巴结采样术的预后相当，且前者并未增加合并症的发生率。 最近的研究数据显示，若行纵隔淋巴结采样术，则须进行规范的系统性采样，即每站均须切除至少1 个淋巴结。
早期NSCLC 亚肺叶切除 ：决定行亚肺叶切除前应常规对肺门和纵隔淋巴结进行采样，这并不增加手术并发症发生率。
更新6：可手术肺上沟瘤：首选新辅助同步放化疗
对于ⅡB(T3N0)/ⅢA期（T3-4N1）患者，应根据肿瘤位置（肺上沟、胸壁、接近气道或纵隔）选择多种治疗手段（手术、放化疗）。
对于可切除的肺上沟瘤，建议同步化放疗后手术切除和化疗。新辅助同步化放疗加手术治疗肺上沟瘤2年生存率为50-70%，5年生存率约40%。（文献180，182，311-313）
胸壁、接近气道或纵隔受侵的T3-4N0-1患者首选手术，也可选择术前化疗或同步放化疗+手术。
不可切除的（T4侵犯心脏等，N0-1），推荐根治性同步放化疗后再序贯化疗。
更新7：晚期NSCLC 治疗：非鳞癌患者推荐常规EGFR 突变检测
由于EGFR 突变在肺鳞癌中发生率＜ %，因此新版《指南》不支持对鳞癌患者行常规的EGFR 突变检测，一线治疗仍选择以铂类为基础的两药联合方案±贝伐珠单抗或西妥昔单抗。
对于非鳞癌患者，新版《指南》则推荐进行常规的EGFR 突变检测，阳性者接受EGFR-TKI治疗。另外， 研究的结果，对体能状况（PS）评分为3-4 的EGFR 突变者，推荐一线给予厄洛替尼(中国版可能会有吉非替尼)治疗。
对于非鳞癌患者，化疗期间发现EGFR 突变的，原化疗方案联合厄洛替尼，或换为厄洛替尼（2A变2B）
更新8：明确FISH为ALK基因检测金标准
在美国人群中，EML4-ALK 融合基因的发生率为2-7%，而在中国约为16%。
2012版NCCN指南推荐腺癌、大细胞癌、NSCLC NO期患者进行ALK检测，并作为2A类推荐。而对于鳞癌患者则不常规推荐EGFR突变检测和ALK检测。
NCCN推荐采用荧光原位杂交(FISH) 方法检测NSCLC中EML4- ALK融合基因。尽管聚合酶链反应( PCR)和免疫组化法(IHC)还在评估当中，但FISH检测法优于以上两者，目前被认为是“金标准”，一个很大的优点是目前已有商业化探针，可用于诊断ALK重排。
更新9：克唑替尼加入一线治疗行列
Crizotinib 是针对EML4-ALK 的靶向治疗新药，其是ALK 和生长因子受体蛋白（MET） 的TKI。(双重阻断剂)
Crizotinib对EML4-ALK 突变型晚期NSCLC 患者的疾病控制率可达90%；
在NSCLC患者中，ALK重排的阳性率大约为30-50%，在腺癌、从未吸烟或少量吸烟的患者中EML4-ALK融合的几率高，且与ALK阴性的NSCLC患者相比，ALK阳性患者年龄较轻，但预后较差；
2012版NCCN指南指出，EGFR突变和ALK重排往往是互相排斥的。
2011年8月美国FDA批准克唑替尼用于局部晚期或转移性ALK阳性NSCLC的一线治疗
克唑替尼是否可用于二线治疗？
目前一项正在进行的随机Ⅲ期临床研究( PROFILE1007)对克唑替尼与其他二线治疗方案进行了比较，我们也期待结果的发表。
更新10：维持治疗又添力军——吉西他滨
2010年M. Perol等在《Journal of Clinical Oncology》杂志上发表了IFCT-GFPC0502研究结果；
Brodowicz于2006年在《Lung Cancer》上发表的Ⅲ期随机临床研究；
12版NCCN指南推荐吉西他滨作为继续维持治疗药物，NSCLC患者尤其是鳞癌患者在维持治疗时又多了一种药物选择。
更新11：维持治疗的推荐级别也做了提升
对于鳞癌患者，多西他赛从3类推荐改为2B类。
对于腺癌、大细胞癌、NSCLC患者，继续维持治疗中将培美曲塞从2B类推荐改为2A类推荐；换药维持治疗中厄洛替尼从2B类推荐改为2A类，且删除了多西他赛(3类)。
更新12：局部晚期EGFR未突变(未知)者一线治