文档介绍：根据烧伤后机体出现的病理特征和临床特点, 一般把烧伤临床过程分为 3 个时期:急性体液渗出期、感染期和修复期。一、急性体液渗出期小面积体液的渗出以烧伤的局部组织水肿突出,对全身的有效血容量影响不大;而大面积的烧伤,不仅表现出局部组织的渗出、水肿,同时伴随着全身组织、内脏的渗出和水肿,如果烧伤处理不当,将造成有效循环血容量急剧减少,导致低血容量休克。烧伤越严重,休克的几率越大, 发生的时间也越早。烧伤后应及时补液、正确的创面处理和妥善护理,是成功防止烧伤休克的关键。常见的护理问题 1、体液不足 2、疼痛 3、口渴 4、皮肤完整性受损 5、潜在并发症:感染、肺水肿、脑水肿等护理措施?1 、心理护理早起烧伤病人一般出现惊吓、恐惧、焦虑等心理反应。护士在通过与病人家属交流、观察中,了解其心理反应及心理需求,给予同情、安慰、开导的同时, 鼓励病人将痛苦说出来,针对不同的原因给予相应的支持。消除病人不必要的担忧,让其树立战胜及疾病的信心,对重度烧伤可能导致容貌或功能性障碍者,注意把握语言的分寸,给病人希望。?2、体位大面积烧伤的病人应平躺位,适当抬高头部, 减轻头部水肿,注意四肢关节置于功能位置,创面包扎着, 注意观察末梢循环情况,抬高包扎部位,促进静脉回流, 同时注意保温,一般烧伤 72 小时不宜上翻身床,尤其是头部烧伤的大面积烧伤,以免俯卧后,加重喉头水肿而窒息。?3、一般护理(1 )消毒隔离大面积烧伤病人应安排单人房间,严格空气消毒,每日常规使用动态空气杀菌消毒 2-3 次,每次 1小时,并准备隔离性的用物,如隔离衣、洗衣液,限制人员出入。(2 )五官护理双眼用 % ***化钠注射液棉球擦拭结膜囊内积液,眼药水滴双眼,防止感染及角膜损伤;用 % ***化钠注射液棉球漱口,保持口腔清洁。(3 )管道护理保证各种管道畅通,避免受压、脱出,并准确记录各种引流液的用量和性质,注意无菌操作。(3 )疼痛一般因心理和生理所致。在给予心理支持的同时,尽量减少对病人创面的刺激,集中操作和治疗,必要时遵医嘱予以止痛药物,并观察止痛效果 4、症状护理(1 )呼吸道梗阻有吸入性损伤、头面部损伤及大面积烧伤者需要严密观察呼吸情况,给予吸氧。呼吸道分泌物多时,鼓励病人咳嗽排痰,并准备负压抽吸器于旁边,必要时帮助吸痰;准备器官切开包于床旁,必要时行气管切开。(2)体液不足 1 )建立动脉通道,快速有效补液,大面积烧伤一般两路静脉通道补液,静脉穿刺困难者及时行深静脉置管,紧急情况下可以行静脉切开,保证补液按计划进行; 2 )严密检测补液效果,根据每小时尿量、病人的血压、中心静脉压调节输液速度,常用的监测的指标有:尿量、神志、生命体征; ?5、创面护理休克期因创面渗出多,敷料容易潮湿,注意观察创面敷料,可置多功能按摩气垫床,避免创面长期受压,使创面潮湿、感染或创面加深。二、感染期自皮肤黏膜烧伤后直至创面愈合的任何时候均可以发生感染。感染是烧伤的主要死亡原因。感染的途径主要有烧伤床创面、吸入性损伤、医源性侵袭性治疗、肠源性感染。烧伤感染后的机制: 1 )烧伤后人防御细菌的第一道屏障受到严重的破坏,烧伤创面成为细菌繁殖和向机制内部侵袭的理想场所,加之大量血浆黏膜分泌增加,成为细菌繁殖的良好培养基; 2 )吸入性损伤后呼吸道黏膜分泌增加,大量黏膜坏死脱落,容易阻塞支气管而引起肺不张, 造成肺部感染; 3 )医源性侵袭性治疗,主要有静脉内置管和留置导尿管,开放静脉和尿路,细菌经穿刺孔或烧伤创面逆行感染; 常见护理问题 1)焦虑 2)疼痛 3)体温过高或过低 4)意识障碍 5)营养不良,低于机体需要 6)自理缺陷 7)知识缺乏 8)潜在并发症:感染、应激性溃疡、急性肾衰竭