文档介绍：特殊药品申报企业基本情况登记表
地 址
邮政编码
许 可 证
编 号
许 可 证
有效期至
年 月
经营范围
经 营
方 式
申报定点
特殊药品申报企业基本情况登记表
地 址
邮政编码
许 可 证
编 号
许 可 证
有效期至
年 月
经营范围
经 营
方 式
申报定点
类 别
固定资产
原值(万元)
年
销售额(万元)
年
利税(万元)
年
销售额(万元)
年
利税(万元)
年
销售额(万元)
年
利税(万元)
法人代表人
固定电话
单位传真
企业负责人
固定电话
E-mail
特殊药品
管理负责人
固定电话
移动电话
特殊药品采购人员
电话及身
份证号码
特殊药品经营部门
及电话
科室及
电 话
企 业 从 业 人 员 情 况
总人数
执业药师
从业药师
药师（中药师）
及以上
药 士
其 它
企业基本情况
特殊药品经营管理人员一览表
职 务
姓 名
毕 业 院 校
所 学
专 业
技 术
职 称
企 业 法 人
企业负责人
质量负责人
质量管理部门负责人
特药验收人员
特药验收人员