疼痛门诊病历手册.doc

文档介绍：疼痛门诊病历手册
医师签字： 患者（家属）签名：

疼痛门诊病历手册
医师签字： 患者（家属）签名：
经办人签名：
年 月 日 年 月 日
基本情况表
患者姓名
性别
年龄
身份证号
出生日期
联系电话
工作单位
家庭住址
存档病历号
疼痛病历手册建立时间
临床诊断
诊断单位
取药人姓名
取药人身份证号
与患者关系
联系电话
其它
经办人：
（盖章） 年 月 日
备注
患者身份证及户口簿复印件粘贴处
取药人身份证复印件粘贴处
疾病诊断证明复印件粘贴处
疼痛病历手册首页
年 月 日
姓名
性别
年龄
身份证号
诊断
病情摘要、临床所见、疼痛程度评价：
除痛（用药）建议：
医生签名（盖章）
除痛治疗调整用药情况说明
医生签名（盖章）
年 月 日

医生签名（盖章）
年 月 日
医生签名（盖章）
年 月 日
复诊病情摘要、除痛用药建议

医生签名（盖章）

年 月 日
医生签名（盖章）

年 月 日
注：长期使用麻、精药品除痛治疗的患者必须每3个月复诊一次，不按期复诊的患者，药房有权停止供应麻、精药品。
药房领药情况登记表
日期
药品名称
规格
数量
药品批号
处方开具人
调配人
复核人
取药人
取药人身份证号
使用说明：
本手册仅在本院内使用，只供非住院患者使用
建立病历手册时，必须携带患者户口簿、身份证、诊断证明，
到医院疼痛门诊办理相关手续
使用注射剂或贴剂者，再次取药时，须交回安瓿瓶或用过的贴
剂
本手册经加盖公章后方有效，本手册涂改无效，复印件无效
本病历手册为