长沙市职工生育保险异地生育情况登记表.doc

文档介绍：长沙市职工生育保险异地生育情况登记表
长沙市职工生育保险异地生育情况登记表
长沙市职工生育保险异地生育情况登记表
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姓名
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姓名

年龄

联系电话
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身份证号码

生育证号码
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单位编号

单位名称
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异地工作（居住）地址
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异地生育原因
年月日
所属单位签章
异地生育医院名称
医保科（结算科）电话：
联系人：
年
月
日
盖
章
当地医疗保险经办机构审批建议
所选定的医院为我市（县）
（1/2/3
）级生育保险定点医院。
联系电话：＿＿＿＿＿＿。
年
月
日
经办机构盖章
长沙市医保局生育保险科审批建议
经办人：
审批人：
年月日
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说明：1、生育备案需提供医保手册、生育证原件；办理时间：妊娠

20周后