大学学生健康状况信息登记表.pdf

文档介绍：喀什大学学生健康状况信息登记表
姓 名： 性别： 男 女 出生年月：
学 号： 学院： ）
（： ： ）
，具体说明
，乘坐交通方式：
D1：： ： ：
（： ： ）
（： ： ）
（： ： ）
，具体说明
D2：： ： ：
（： ： ）
（： ： ）
（： ： ）
，具体说明
：







-E6所述情况，请进行说明
，近20天：






（体温≥℃）

-F7所述情况，请进行说明
（可多选）：
□，无症状 □（体温≥℃）  □
□ □ □，请进行说明
（可多选）：
□ H1. 身 体 良 好 ， 无 症 状 □ H2. 有 过 不 明 原 因 的 发 热 经 历 （ 体 温 ≥ ℃ ）
 □ □