文档介绍：基于多维管理工具的医疗质量安全不良事件管理体系构建——张 敏等
《中国医院管理》第 42卷 第 4期（总第 489期）2022年 4月
院开展不良事件 RCA分析共 125项，包括 Cage移位、 的安全隐患、提升医疗质量、保障患者安全基于多维管理工具的医疗质量安全不良事件管理体系构建——张 敏等
《中国医院管理》第 42卷 第 4期（总第 489期）2022年 4月
院开展不良事件 RCA分析共 125项，包括 Cage移位、 的安全隐患、提升医疗质量、保障患者安全、防范医
呼吸机湿化罐异常导致呼吸困难、职业暴露、给药错 患纠纷方面均具有重要意义。只有员工能有意识地识
误、金属物品带入摄片室、病理标本身份识别错误 别不良事件，主动上报不良事件，并进行积极改进，
等，解决系统面、流程面问题 87项，确保了医院医疗 不良事件管理体系才能真正运转起来。因此，全院自
质量和患者安全。其中护理部“一名患儿腕带佩戴错 上而下重视安全文化，全员树立安全文化意识，共同
误事件 RCA分析”、介入室与后勤服务部合作的“介 营造安全无威胁、无惩罚的氛围，是不良事件管理的
入室手术间空调故障导致手术暂缓 RCA分析”分获云 关键。
南省第 3届品管圈大赛其他工具类三等奖、云南省第 4
届品管圈大赛其他工具类优秀奖。 参 考 文 献
3 讨论 [1] 2021年
引入多维管理工具，加强全程质量控制 国家医疗质量安全改进目标的通知（国卫办医函（2021） 76号
[EB/OL].(2021-02-09)[2021-04-25].
引入 FMEA、PDSA、RCA等多维管理工具对不良
事件进行事前、事中、事后全方位、流程面、系统面 ngceku/2021-02/22/.
[2]孙莲莲，杨汉喜，陈燕燕，
的分析改进，达到事前预防、事中全程控制、事后查 状调查分析[J].中华医院管理杂志，2017，33（9）：697-700.
因改进的目的，经过我院实践证实，为有效的管理模 [3]董晓飞，王小合，
式。FMEA针对医院高风险点，进行前瞻性分析改 与展望[J].中国医院管理，2021，41（4）：52-55，59.
进，在不良事件发生前有效地进行阻止；PDSA循环 [4]王非凡，向克兰，屈红， 4R理论护理安全质
贯穿于不良事件管理体系的整个过程中，建立了不良 量管理体系的构建与实施 [J].护理学杂志， 2017， 32（5）：
52-55.
事件的全程质量控制机制；事后运用 RCA对重大的不
良事件进行追溯改进，查找不良事件发生的原因、提 [5]刘盛东，王汉超，杨捷，
的分析[J].中国医院管理，2020，4