病历书写基本规范及住院病历内涵质量评估.ppt

文档介绍：（优选）病历书写基本规范及住院病历内涵质量评估
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前 言
当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的影响，特别是2010年7月1 日实施的《中华人民共和国侵权责任法》第七章 关于“医疗损害责任 ，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
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第二章 门(急)诊病历书写内容及要求
第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
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第二章 门(急)诊病历要求
第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
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第二章 门(急)诊病历要求
第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
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第二章 门(急)诊病历要求
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
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第二章 门(急)诊病历要求
第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
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第三章 住院病历书写内容及要求
第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
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第三章 住院病历要求
第十七条 （住院志）入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。（住院志的书写形式分为）可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录（ 均在24小时内完成）。
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入院记录
姓名 出生地
性别 民 族
年龄 入院时间
婚姻 记录时间
职 业 病史陈述者
主诉
现病史
既往史 个人史 婚育史 月经史 家族史
体格检查
专科情况
与本病有关的辅助检查结果
初步诊断：
××× ××× ．
医师签名：×××
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第三章 住院病历要求
第十八条 入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间（日期）、记录时间（日期）、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
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第三章 住院病历要求
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
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第三章 住院病历要求
：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
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