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撰写人：___________日 期：___________
术后 □宫外孕术后 □输卵管堵塞术后 □卵巢畸胎瘤术后 □皮肤烫伤 □甲亢术后 □子宫肌腺瘤术后 □手术疤痕 □面部烫伤 □颈部烫伤 □胸部烫伤 □先天性心脏病手术后 □无特殊
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身高： 体重：
10，您是否出现以下状况？
A疲乏无力，精神不振，反应迟钝
B畏寒肢冷,手脚发凉
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C腰酸膝软，腿痛，关节僵硬
D气短懒言，
E口不渴，喜热饮
F 脑神经衰退，失眠健忘
G尿清便溏，小便不利，尿频尿急
H舍质淡白
J性功能低下，阳痿早泄
K无以上现象
11，您是否遇到以下状况？
A五心（双手心、双足心、胸口）烦热，出汗
B口干咽燥
C喜冷饮
D神烦气粗
E尿黄
F便干
G舍质红
H无以上状况
12，您是否有以下症状？
A形体消瘦，面色苍白，体质虚弱
B头晕眼花
C心悸失眠
D手足发麻
E舍质淡
F脉细无力
G女性有月经颜色淡且量少的特点，
H闭经，乳腺增生，卵巢囊肿，子宫肌瘤，更年期综合症
I无以上症状
14,以下是常见的早期症状，您最近是否遇到其中的一种或几种？
A血糖高
B出现三多一少，即多引多食，多尿和体重开始减少
C高血压和血脂异常者
D肥胖，尤其是腹部肥胖者
E无以上症状
15，以下是脾胃虚弱的常见现象，您是否遇到？
A胃纳不佳，胃痛
B腹满肠鸣，
C大便溏稀，便秘，便血，尿血
D恶心呕吐
E胃脘冷痛，腹痛
F呃逆暖气，反胃，噎嗝（打嗝）
G吞酸嘈杂，反酸
H无以上现象
16，您是否有以下其中现象？
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A持续性消化不良
B原因不明的大便出血或腹泻、便秘交替，原因不明的尿血
C久治不愈的伤口溃疡
D疣或痔明显变化，如颜色加深，体积增大，瘙痒，脱毛，渗透，溃烂，出血等
E乳腺或全身其他部位有可触及的或长期不消的肿块
F胸部闷胀不适，试管内异物感或上腹部疼痛
G耳鸣，听力减退，鼻咽分泌物带血，头痛，颈部肿块
H月经期出血过多，月经期外或绝经后不规律的阴道出血，接触性出血
I持续性声音嘶哑，干咳，痰中带血
J原因不明的体重持续性减轻
K无以上症状
17，心脏当它出现病变的时候，会有以下症状？
A心律不齐 B心脏肥大
C心力衰竭 D心悸
E冠心病 F高血压心脏病
G风湿性心脏病 H心内膜炎
I心肌梗塞 J肺心病
K无以上病症
18，肺部病变时会有下列病症？
A哮