文档介绍：病例 2 ,男, 15 岁,因右耳鸣、耳闷一天就诊,一周前有上感病史, 外耳道畅, 鼓膜完整标志清, 查纯音测听示右耳 250 、 500 、 1000Hz 气导听阈为 40, 40, 30dBHL, 余频率基本正常,在低频区气骨导差为 10dB 左右,诊断为分泌性中耳炎,两天后患者复诊诉右耳听力下降明显,测听发现其 250~2000HZ 听阈均有 40~70dB 的听力损失, 随按突聋处理, 幸其听力恢复尚可,否则又是一起纠纷。教训: 低频区受环境噪声干扰较大, 测试时常可有一定的气骨导差出现, 但并不会达到传导性聋的标准, 若传导性聋无法肯定可另查鼓室图以明确诊断, 少数突聋患者可先有低频听力受损, 很快累及中高频, 对这部分病人要注意听力学随诊。病人女性, 26岁, 病史也是有上感史, 耳闷 2天, 也是低频听力下降明显, 象是分泌性中耳炎, 但按分泌性中耳炎作个咽鼓管吹张症状没一点好, 当时就用音叉做了个骨导偏向试验,发现偏向健耳,才按感音神经性聋治疗。第二天病人眩晕和高频听力下降的典型突聋症状才出来。鼓室图是不错的鉴别。音叉检查 Weber 试验的鉴别会更简单和直接一些。实际上有的测听师没有做好常规掩蔽或病人不能很好配合, 电测听检查结果也可能存在一定的误差,这时音叉检查的 Weber 试验就是不错的检验法。患者女性,58 岁, 因双侧鼻塞, 头痛来诊. 检查: 患者精神尚可, 双鼻腔黏膜肿胀, 呈灰白色, 表面光滑, 鼻道内无新生物, 也无其它阳性体症. 行鼻窦CT 检查: 无明显异常. 逐以慢性鼻炎收住院, 并给予双下鼻甲部分切除术,术中发现黏膜对 1% 地麻液收敛不敏感, 而且出血不多( 与其它手术相比), 故术后将切除的部分鼻甲送病理, 结果为慢性炎症. 术后半月以后患者复诊, 发现右颌面部( 眼以下) 肿胀, 疼痛不明显, 触之局部发热, 鼻腔黏膜依然肿胀, 无分泌物, 双下鼻甲创面修复尚可. 故按炎症给予抗生素治疗. 但炎症来自何处, 当时也无法解释. 大约近 2 个月时, 患者又来复诊, 上述病情不见好转, 即考虑患者的病情不是一般的炎症, 就请其到上级医院诊治一下. 几天后, 患者家属来院索要病理片子进一步检查. 半月后其家属来院告之, 经免疫组化检查确诊为恶性淋巴瘤. 3 个月后来诊, 患者鼻塞及右颌面部肿胀明显, 无其它表现. 教训: 幸运的是当时就给患者作了病理检查, 否则, 又是一场纠纷本科的误诊, 我觉得最常见的莫过于小儿气管异物了. 原因有:1 观察不细 6 影像检查阴性异物放松警惕. 经验有:1 术中未见异物而临床仍有症状者莫轻言排除, 一定要多留几日观察, 术中有肉芽者可以异物钳夹持副肾素小棉球收缩后再查, 吸不动的脓栓往往是被环或管状异物包含着的, , 可伴可不伴呼气行呼吸困难或呼气间歇, 这种病人往往以" 哮喘" 收住儿内, 却是最危险的. 还有一个有意思的病人, 我实****时间的, 声嘶伴颈淋巴结肿大的, 老师们都认为是喉肿瘤转移, 喉镜查了又查, 舌头拽了又拽, 没见肿块, 正准备定为黏膜下型, 一个进修生写病历:" 老先生张嘴, 我看你下牙还剩哪几颗." 好家伙! 舌下肿块患者,男, 48 岁。右头痛 4 月伴发音含糊、吞咽受限半月。 PE: 见右侧鼻咽顶后壁稍饱满,伸舌右偏、右半舌肌萎缩。 VCA-IgA:1:20 阳性。 CT 示: “鼻咽右侧顶后壁增厚,右咽旁间隙狭窄。”拟诊鼻咽癌,不过鼻咽活检多次阴性。病人一直低热, 病情发展比较快, 出现右周围性面瘫。经肿瘤、放疗和耳鼻喉科专家讨论、家属同意后, 先化疗一个疗程, 同时开始放疗。化疗中患者右耳流脓, 右鼓膜前下方小穿孔。放疗 6 天后高热、头痛、脑膜刺激征阳性, 腰穿诊为化脓性脑膜炎。停放疗, 静脉、鞘内使用抗生素治疗, 面瘫恢复,复查 CT ,鼻咽部已无明显肿块,出院观察。随后的两年中我接到过病人两张的贺年卡, 感谢我给他多次作鞘内注射。教训: 1. 没有病理,根据再多的专家意见做放化疗也不是太妥当, 放在现在我们大概不会收到病人的贺卡而是法院的应诉通知了! 2. 鼻咽癌出现面瘫不是不可能, 不过相当少见, 文献记载大概只有 % 。记得有一个老一辈的耳鼻喉科专家说广泛颅底破坏的鼻咽癌病人也鲜有面瘫, 鼻咽癌导致面瘫大概肿瘤要长到鼓室里面了。临床上见到某一疾病的少见体征要当心误诊! 而不要光想着引经据典用“这种体征虽然少见还是可能的理由”使之合理化。 3. 这个病人的