文档介绍：高血压、低血钾病例分享
一般情况：患者，男性，75岁 ，天台县城关镇人。
主诉：突发胸闷、气促、心悸20天 。
现病史：患者20天前休息时突发胸闷、气促、心悸，伴面色苍白、全身大汗淋漓，无胸痛、咯血，无晕厥、黑朦，无恶心、呕吐，无头U波明显；心律失常。
其他： 缺钾时胰岛素的释放减少、作用减弱，可出现糖耐量减低。
实验室检查
生化检查
低血钾同时高尿钾
血钾往往很低，同时病人没有明显低钾症状━慢性低钾的标志
激素测定
血醛固酮高于正常
血醛固酮测定受体位、血钾、钠摄入量影响
尿醛固酮高于正常
肾素血管紧张素测定：两者均低，且不能激发
实验室检查
螺内酯试验：每日320~400mg,分3~4次口服，历时1~2周，可使本症患者电解质紊乱得到纠正，血压有不同程度的下降。
诊断标准
高血压、低血钾
血尿醛固酮增高
低血钾同时高尿钾
低血浆肾素或血管紧张素
螺内酯能纠正电解质代谢紊乱并降低高血压
排除其他疾病
原醛的治疗
醛固酮瘤
手术切除肿瘤
原发性增生性醛固酮增多症
手术切除单侧肾上腺观察
特醛
药物治疗
病例二
入院查体
门诊辅助检查
肾功能、电解质： K+，Na+141mmol/L， Cl- ，↑，肌酐143umol/l ↑，尿酸109umol/l。
初步诊断:
3级高血压病
肾功能不全
……..?
尿常规：尿糖2+，尿蛋白1+
生化：K+ ，Cl- ，肌酐150umol/l ↑
血常规、大便常规、空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、肝功能、血脂、凝血功能、甲状腺功能、肿瘤系列、血醛固酮、血皮质醇、血管紧张素等未见明显异常。
入院后辅助检查
辅助检查
胸片：两肺纹理增多、增粗
肝胆脾胰、泌尿系、肾上腺彩超：均未见明显异常。
心脏超声：左室舒张功能下降，轻度三尖瓣返流，EF 72%。
颈动脉、肾动脉超声：双侧颈动脉中内膜偏厚，双肾动脉阻力指数偏高。
动态心电图：窦性心律，偶发房性早搏，偶发室性早搏。
目前诊断?
下一步完善哪些检查？
血气分析： ，PaO299mmHg，， ，剩余碱-11mmol/l, HCO3- , K+ 。
尿蛋白分析：%，白蛋白36%，%。
最后诊断
3级高血压病
间质性肾炎，肾小管性酸中毒（renal tubular acidosis,RTA）
治 疗
枸橼酸70克、枸橼酸钾50克、枸橼酸钠49克复方药粉服用。
1周后复查血气分析：，PaO296mmHg，，，剩余碱-7mmol/l, HCO3- , K+ , Cl-103mmol/L 。
复查肾功能：K+，Cl-，肌酐137umol/l ↑，。
患者头昏好转出院。
是由于近端肾小管和（或 ）远端肾小管功能障碍引起的代谢性酸中毒。其临床特征为高氯性酸中毒，水、电解质紊乱，可有低钾或高钾血症、低钠血症、低钙血症及多尿、多饮、肾性佝偻病或骨软化症、肾结石等，常被误诊为家族性周期性麻痹。
肾小管性酸中毒
讨 论
低血钾伴高血压的诊断思路
根据血压对低血钾进行鉴别
低血钾
正常
测血压
测血HCO3-
高
高血压
测血浆肾素
测尿钾
恶性高血压 肾素瘤
血浆醛固酮
低或正常
高
消化道丢失摄入少
利尿剂应用
低
高
肾小管酸中毒糖尿病酸中毒
呕吐 利尿剂
高
低
高醛固酮血症
糖皮质激素分泌过多应用甘草制剂
> 25mmol/L
<25mmol/L
低或正常
测血HCO3-
常见低血钾的病因及检验结果
原醛 Liddle 急进性 失盐性 肾 素 柯兴氏 Bartter 肾小管
综合征 高血压 肾 炎 分泌瘤 综合征 综合征 酸中毒
血压 ↑ ↑ ↑↑↑ ↑↑ ↑↑↑ ↑ — ↑或-
肾素 ↓ ↓ ↑ ↑ ↑↑ ↓ ↑