病例报告表.doc

文档介绍：□
受试者编号：
人体生物等效性实验


病 例 报 告 表
（Case Report Form）
受试者姓名缩写：□□□□
试 验 结 束：□完毕 □退出
日期: 200□年□□月□□日
受试者编号
□
筛选期记录
筛 选 期 记 录

基本信息
出生年月: 19□□年□□月□□日 性别: □男 □女
民族:□汉 □其他(阐明: )
工作性质: □体力劳动 □脑力劳动
身高: □□□cm 体重: □□□kg
签订知情批准书日期: 200□年□□月□□日
过敏史: □ 无 □ 有 如有请填写
重大既往史：□ 无 □ 有 如有请填写
体格检查
检查项目
数值
单位
检查项目
数值
单位
脉搏
次/分
血压
mmHg
正常 □
异常 □，请选择下列相应内容进行描述：
一般状况
______________________________________________________
头部
______________________________________________________
颈部
______________________________________________________
胸部
______________________________________________________
心脏
______________________________________________________
腹部
______________________________________________________
脊柱与四肢
______________________________________________________
神经系统
_______________________________________________________
研究医师（签名）： 日期: 200□年□□月□□日
复 核 人（签名）： 日期: 200□年□□月□□日
受试者编号
□
筛选期
实验室检查
实　验　室　检　查
指 标
实测值
鉴定
1 2 3 4
血 常 规
白细胞（×109L）
□ □ □ □
红细胞（×1012/L）
□ □ □ □
血红蛋白（g/L）
□ □ □ □
血小板（×109L）
□ □ □ □
尿 常 规
尿蛋白
□ □ □ □
白细胞(个/HP)
□ □ □ □
红细胞(个/HP)
□ □ □ □
肝 功 能
ALT(U/L)
□ □ □ □
AST(U/L)
□ □ □ □
T-BIL(µmol/L)
□ □ □ □
ALP(U/L)
□ □ □ □
表面抗原
HBsAg

□ □ □ □
血 糖
Glu(mmol/L)
□ □ □ □
肾 功 能
BUN(mmol/L)
□ □ □ □
Cr(µmol/L)
□ □ □ □
心 电 图
□正常；□未查；□异常，具体描述：
有无临床意义：□有 □无
胸 透
□正常；□未查；□异常，具体描述：
有无临床意义：□有 □无
备 注
注：实测值鉴定：1正常，2异常但无临床意义，3异常且有临床意义，4未查
研究医师（签名）： 日期: 200□年□□月□□日
复 核 人（签名）： 日期: 200□年□□月□□日
开始禁食时间：□□□□年□