文档介绍：附件一主要专业部门医疗质量管理与持续改进(295分)(二级医院)
(一)非手术科室医疗质量管理与持续改进(30分)
考核内容
分值
检查方法要点
判定结果
(1)实行患者病情评估制度,遵循诊疗规范制定诊疗计划,并进行定期评估,根椐患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
3分
1、抽查10份运行病历,检查患者评估制度的执行情况(如:住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估,包括手术后评估、出院前评估等)及适宜于患者的诊疗(手术)方案(计划)提供依据和支持。诊疗计划是否及时、具体、可行。
(2)加强运行病历监控与管理,落实核心制度和规范要求,提高诊疗质量,保障治疗安全、及时、有效、经济。
5分
2、抽查10份运行病历,按《广东省病历书写规范》要求重点检查医疗质量和患者安全的核心制度的落实情况,甲级病历≥90%、无丙级病历。
甲级病历每低≤1%,扣1分至扣完为止,发现1份丙级病历全扣分.
核心制度1项不落实扣1分
(3)落实三级医师负责制,加强护理管理。
2分
3、抽查患者的诊疗(手术)方案是否落实三级医师责任制。按护理管理(附件二)要求检查工作
无落实三级医师责任制扣1分。护理管理扣分见附件二。
(4)规范治疗,合理用物,严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
5分
4、抽查10份住院病历,按《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》检查临床用药,尤其抗菌药是否按"非限制使用"“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定。是否符合因病施治、合理用药、合理治疗。有无开展用药不良反应监测。
临床用药,尤其抗菌药无实行分级管理规定扣2分,发现不合理用药1项扣1分至扣完为止
无开展用药不良反应监测扣2分
考核内容
分值
检查方法要点
判定结果
(5)有危重病人抢救流程,规范三级医师报告和职责,提高抢救成功率;严格并发症和医院感染事件报告制度,不瞒报和漏报。
5分
5、查看危重病人抢救流程、三级医师报告制度和职责及抽查10份住院病历了解有否医院感染病例瞒报和漏报
无危重病人抢救流程、三级医师报告制度和职责缺一项扣1分
发现漏报1例医院感染病例扣1分
(6)按手术诊疗管理有创诊疗操作
5分
6、抽查有创诊疗操作记录是否按手术诊疗管理要求
有创诊疗操作记录不全或不按要求扣1分
(7)开展重点病种质量监控管理
5分
7、检查重点单病种质量监控:急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社区获得性肺炎、缺血性脑梗死的质量控制管理
无开展重点病种质量监控管理扣5分,质量管理不达到要求发现1项扣1分
(二)手术科室质量管理与持续改进(30分)
考核内容
分值
检查方法要点
判定结果
(1)实行患者病情评估制度,遵循诊疗规范制定诊疗计划,并进行定期评估,根椐患者病情变化和评估结果调整诊疗方案
2分
1、抽查10份住院病历,查患者评估制度的执行情况(如:住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估,包括手术后评估、出院前评估等)及适宜于患者的诊疗(手术)方案(计划)提供依据和支持。
(2)实行手术资格准入、分级管理制度,重大手术报告、审批制度。
2分
2、查阅有关资料及抽查10份住院病历,了解制度的执行情况:
①手术医师、麻醉医师资格管理制度和手术审查、准入制度。分级管理制度。
②重大手术报告、审批制度
缺①②
(3)加强围手术期质量控制,重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理,医患沟通制度的落实。术前:诊断、手术适应症明确,术式选择合理,患者准备充分,与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术前查对无误;术中:手术操作规范,输血规范,意外处理措施果断、合理,术式改变等及时告知家属或委托人;术后:观察及时、严密,早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。
5分
3、抽查10份病历,重点考核本科前5位住院病种,检查手术记录是否规范,术前准备:诊断、手术适应症是否明确、术式选择是否合理、有无与患者签署手术、麻醉同意书, 输血同意书。检查手术中管理及术后处置、手术查对、术中管理、术后处置是否合理规范。术前诊断与病理诊断是否相符
分至扣完为止。
(4)麻醉工作程序规范,术前麻醉准备充分,麻醉意外处理及时,实施规范的麻醉复苏全程观察。
3分
4、抽查10份住院病历,检查麻醉工作程序、术前麻醉准备是否规范,发生麻醉意外处理情况。麻醉复苏是否实施全程观察。
考核要点1项达