文档介绍：《出生医学证明》签发机构及印章备案表
组织机构名称
组织机构代码
是否具有助产技术服务资质
是：否：
法人代表
分管领导姓名
职务
联系电话
证件申领人
姓名
联系电话
身份证号码
签发人
簿等有效身份证件的号码填
写。
未提供新生儿父亲信息的，新生儿母亲须提供书面声明，签发机构可在
《出生医学证明》上父亲信息的相应栏目处填写“ / ” ；
对于新生儿母亲有效身份证件原件与住院分娩登记的产妇姓名等相关信
息不一致的， 领证人需提供户口登记机关的相关证明， 必要时需提供法定鉴定机
构有关亲子鉴定的证明。
三、签发机构信息。
“签发人员签字” 和“领证人员签字” 栏分别由签发人员和领证人员签字。
“签发日期”栏按实际签发日期填写。
在《出生医学证明》正页、副页和存根“签发机构（盖专用章） ”处加盖
出生医学证明专用章，盖印要使用红色印泥，清晰端正，不得涂抹，不得盖其他
印章或骑缝章。签发机构加盖印章前应当认真核实《出生医学证明》上的信息，
严禁在空白《出生医学证明》上盖章。
《出生医学证明》首次签发登记本
J 丁 P
领证 日期
母亲姓名
新生儿姓名
性别
出生 日期
出生证 编t
领证人有效身份证件 号码
领证人 签名
签发人 签名
蛊章人 签名
办理《出生医学证明》授权委托书
委托人姓名（新生儿母亲）：
有效身份证件类别：有效身份证件号码：
联系电话：
受委托人姓名：性别：
有效身份证件类别：有效身份证件号码：
联系电话：
委托人于 年 月 日在
（新生儿出生地点）分娩，特授权委托 （受委托
人姓名）办理 （新生儿姓名）的《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权利内， 代理委托人行为所造成的
法律结果，委托人均予以承认。
委托期限从 年 月 日起至
年 月 日止。
委托人签字：
年 月 日
受委托人签字：
年 月 日
医疗保健机构外出生的《出生医学证明》签发登记表
分娩信息、婴儿姓名及其父母相关信息
婴儿姓名
性别
出生日期
年 月 日时分
出生地
省市县（区）乡
出生孕周
周
健康状况
良好一般差
出生体重克（g）
出生身长
公分（cm）
信息
姓名
年龄
《出生医学证明》存根粘
贴处
国籍
民族
有效身份证件类别
有效身份证件号码
父亲
信息
姓名
年龄
国籍
民族
有效身份证件类别
有效身份证件号码
家庭住址
领
证
人
姓名
与婴儿关系
有效身份证件类别
有效身份证件号码
领证人需提交的证明材料
.由婴儿父母或监护人出具的“亲子关系声明”；
.该新生儿与其父母或监护人的亲子鉴定证明。
.新生儿村委会或居委会证明。
.当地户口机关出具是否上户口的证明。
以上内容由领证人填写和提交， 请核对正确无误后签字确认， 并承担相应法律责任。
《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：填表日期：年 月日
注：，需提供婴儿父母有效身份证件原件并提交复印件。
，所有项目要字迹清楚，若出现涂 改，相应内容须由领证人签字确认。
医疗保健机构外出生的《出生医学证明》签发登记本
J 丁 P
领证 日期
母亲姓名
新生儿 姓名
性别
出生 日期
出生证编P
领证人有效身份证件 号码
领证人 签名
签发人 员签名
盍章人 员签名
亲子关系声明
（婴儿姓名），
（母亲姓名）与
（性别）是
（父亲姓名）亲生。
母亲姓名
出生年月
国籍
民族
现居住地
联系电话 :
父