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0～6岁儿童健康管理服务规范
一、服务对度辖区内应管理的0～6岁儿童数×100％。
六、附件
～2岁儿童健康检查记录表
～6岁儿童健康检查记录表
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附件1
新生儿家庭访视记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
性 别
0未知的性别 1男 2女
9未说明的性别
□
出生日期
□□□□ □□ □□国历
身份证号
上户必填，未上户需注明
家庭住址
父 亲
姓名
职业 可不详
联系电话：必填现有监护
出生日期
母 亲
姓名
职业
联系电话：人
出生日期
出生孕周 周
母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他 无
□
助产机构名称
出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位
7其他
□/□
新生儿窒息 1无 2有
(Apgar评分：1分钟 5分钟 不详）
□
是否有畸型 1无 2有
□
新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查 4不详 划勾 无资质单位选不详
□
新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病
□
新生儿出生体重 kg
目前体重 kg
出生身长 cm
喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工
□
*吃奶量 ml/次
*吃奶次数 次/日
*呕吐 1 无 2 有
□
*大便 1糊状 2 稀
□
*大便次数 次/日
体温 ℃
脉率 次/分钟
呼吸频率 次/分钟
面色1红润 2黄染 3其他
黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足
□
前囟 cm× cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他
□
眼外观 1未见异常 2异常
□
四肢活动度 1未见异常 2异常
□
耳外观 1未见异常 2异常
□
颈部包块 1无 2有
□
鼻 1未见异常 2异常
□
皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他
□
口 腔 1未见异常 2异常
□
肛门 1未见异常 2异常
□
心肺听诊 1未见异常 2异常
□
外生殖器 1未见异常 2异常
□
腹部触诊 1未见异常 2异常
□
脊柱 1未见异常 2异常
□
脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他
□
转诊建议 1无 2有
原因： 有“*”填写的婴幼儿需增加随访次数
机构及科室： 2周内随访转诊结果
□
指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导
□/□/□/□/□
本次访视日期 年 月 日
下次随访地点
下次随访日期 年 月 日
随访医生签名
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