职业健康检查表.docx

文档介绍：附件2姓名单位单位电话工号编号填表日期类别：上岗前—厂）在岗期间（）
离岗时（）
职业健康检查表中华人民共和国卫生部印制
姓名性别：
身份证号码：婚姻状况：
总工龄：接害工龄：
毒害种类和名称：
用人单位签章年月日
受检附件2姓名单位单位电话工号编号填表日期类别：上岗前—厂）在岗期间（）
离岗时（）
职业健康检查表中华人民共和国卫生部印制
姓名性别：
身份证号码：婚姻状况：
总工龄：接害工龄：
毒害种类和名称：
用人单位签章年月日
受检人签名年月日
、职业史（由受检者本人填写）
起止日期
工作单位
车间
工种
有害因素
防护措施
、既往病史
二、急慢性职业病史病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
经期
三、月经史：（初潮停经年龄）周期
四、生育史：现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次
五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；不饮酒、偶饮酒、经常饮ml/日、共年；
六、其它
七、症状
项目
年月曰
项目
年月曰


（晕）昏


























































65.

66.

67.

医生签名
有上述症状用“+”表示，无症状用“一”表示
八、体征
项目
检查结果
检查医师（签章）
备注
般
情况
一般状况
脉率
次/分
血压
mmH
g
五
官
视力
裸视力
LR
矫正
LR
晶体
眼底
外耳
听力
左
右
鼻
口腔