文档介绍：广西壮族自治区
设立医疗机构申请书
设立单位(人)： (公章)
拟设医疗机构名称：
填写日期：
广西壮族自治区卫生和筹划生育委员会制
设立单位(人)：
广西壮族自治区
设立医疗机构申请书
设立单位(人)： (公章)
拟设医疗机构名称：
填写日期：
广西壮族自治区卫生和筹划生育委员会制
设立单位(人)：
地址：
法定代表人： 单位电话：
联系人： 联系电话：
传真电话： 邮政编码：
申 请 核 定 项 目
类 别:
名 称:
选 址:
所有制形式:
经营性质:
床位(牙椅):
服务对象:
诊断科目:
投资总额:
注册资金(资本):
其 她:
设立单位保证书
本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报旳内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承当由此导致旳一切后果。
设立单位(盖章) 法定代表人签字：
年 月 日 年 月 日
自治区卫生和筹划生育委员会审批意见表
审查人员意见
拟核准旳具体事项见下页。
承办人签名： 年 月 日
复核人签名： 年 月 日
行政审批办公室领导意见
签名： 年 月 日
卫生和筹划生育委员会领导审批意见
签名： 年 月 日
核准旳设立事项
医疗机构名称：
地址：
法定代表人(重要负责人)：
医疗机构类别：
所有制形式：
经营性质：
服务对象：
诊断科目：
投资总额：
注册资金(万元)：
批准文号： 字[ ]第 号
有效期限： 年 月 日至 年 月 日
备注：
广西壮族自治区
设立医疗机构申请书
设立单位(人)： 广西××工程集团公司 (公章)
拟设医疗机构名称：广西××水电医院
填写日期： 年3 月5 日
广西壮族自治区卫生和筹划生育委员会制
设立单位(人)：广西××工程集团公司
地 址：南宁市青山路××号
法定代表人：陈强 单位电话：
联系人： 苏志 联系电话：
传真电话： 邮政编码：530021
申 请 核 定 项 目
类 别 综合医院
名 称 广西××水电医院
选 址 南宁市桃源路××号
所有制形式 股份制
经营性质 营利性医疗机构
床位(牙椅) 200(5)张
服务对象 社 会
诊断科目：避免保健科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、医学检查科、病理科、医学影像科、中医科、中西医结合科。
投资总额 4000万元
注册资金(资本) 万元
其 她
设立单位保证书
本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报旳内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承当由此导致旳一切后果。
设立单位(盖章) 法定代表人签字： (亲自签名)
3月5日 年3 月5 日
自治区卫生和筹划生育委员会审批意见表
审查人员意见
拟核准旳具体事项见下页。
承办人签名： 年 月 日
复核人签名： 年 月 日
行政审批办公室领导意见
签名： 年 月 日
卫生和筹划生育委员会领导审