05砂石（砂、碎石、石屑）-委1.doc

文档介绍：广州市衡建工程检测有限公司
砂、石物理性能检验委托书
委托单编号: HJ-W-05
工程名称
广州市衡建工程检测有限公司
砂、石物理性能检验委托书
委托单编号: HJ-W-05
工程名称
委托单位名称
委托单位电话
见证单位名称
委托人签名
取样见证人证号
委托日期
取样见证人签名
收样人签名
检验形式
□普通 □见证 □其他
检验单位地址
广州市海珠区艺苑路101号
检验单位电话
020-84296103
委托声明
委托方必须保证送检样品是真实的、符合试验要求的；
见证送样时见证员须确保送检样品具有代表性及真实性，送检时必须同时附上见证记录。
委托承诺
本公司在完成试验后4天内出具该委托书的检验报告；
本公司保证按照国家标准、地方标准或行业标准进行试验；保证所出示的试验数据是公正的、科学的、准确的；保证为委托方实施保密。
付款方式
□取报告时付清 □按合同支付 □其他
检 测 信 息
委托单编号
检验负责人签名
报告格式
□广东省市政统表 □广东省建筑统表 □其他 报告份数：报告一式 份
关于试样
是否保留试样 □是 □否
是否取回试样 □ 是 □ 否
样品状态 □ 正常 □ 异常
报告领取
□ 上门领取 □ 传真 □ 邮寄（资料请填备注栏）
选择试
验项目
□ 砂物理性能检验 □ JGJ52-2006
□ GB/T 14684-2001