学生健康状况信息登记表格.docx

文档介绍：学生健康状况信息登记表格
学生健康状况信息登记表格
1/3
学生健康状况信息登记表格
厦门市学校师生员工健康状况信息登记表
2020年4月19日
姓名：
性别：?男
?女
年龄：
学校名称：翔安实学生健康状况信息登记表格
学生健康状况信息登记表格
1/3
学生健康状况信息登记表格
厦门市学校师生员工健康状况信息登记表
2020年4月19日
姓名：
性别：?男
?女
年龄：
学校名称：翔安实验学校
年级：九年级
班级/院系：六班
国籍：中国
身份证号/护照号：
在厦居住（暂住）地址：
户籍地址：
电
话
寒假时期可否离厦：?是?否
寒假时期可否离厦：?是?否
（若选“否”跳转至体温）
返程日期：年月日
交通方式：
飞机（班次）
火车（车次）
汽车（发车时间）
自驾
其余
同行人姓名及联系方式：

监护人/紧迫联系人电话
目的地：
目的地：
□居住/经过湖北省武汉市（日期：
或赴湖北省武汉市旅游（日期：）
□
居
或赴湖北省（除武汉市）旅游（日期：）
□
居
或赴境外（含港澳台）旅游（日期：）
学生健康状况信息登记表格
学生健康状况信息登记表格
3/3
学生健康状况信息登记表格
体温：℃
学生健康状况信息登记表格
学生健康状况信息登记表格
3/3
学生健康状况信息登记表格
自己抵达厦门前
14天：
□近距离接触过来自武汉市或境外（含港澳台）的发热伴有呼吸道症状患者（日
）
期：