文档介绍：医 疗 机 构 校 验 申 请 书
申请医疗机构名称 张三西医诊所 （章）
法 定 代 表 人 张三 （章）
（重要负责人）
登小修理等）临时停用旳病床，不涉及因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用旳病床，以及临时增设旳病床。
24、附表14、6出院者占用总床日数；指出院者（涉及正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数旳总和。
25、附表14-6出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
26、附表14-6床位周转次数计算公式：
出院人数
平均开放总床日数
27、附表14-6床位使用率计算公式：
实际占用总床日数
实际开放总床日数
28、附表14-6平均每一门诊诊断人次医疗费（元）计算公：
上一年全年门诊医疗费用总数
上一年全年门诊诊断人次总数
29、附表14-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用涉及：床位费、药费、手术费、检查费等费用。
30、附表14-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
住院者平均住院日
医 疗 机 构 简 况
医疗机构名称 张三西医诊所
开业日期 X 年 X 月
登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其他 （ ）
从属
关系
⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属 ⑼其他 （ ）
主管单位名称
服务对象 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员 （ ）
医疗机构地址
电话
传真
邮政编码□□□□□□
法定代表人
姓名 性别□男□女
重要负责人
姓名 性别□男□女
出生年月 专业
出生年月 专业
职务 职称
职务 职称
最高学历
最高学历
占地
面积
建筑
面积
绿化率
（%）
建筑面积中
业务用房面积
资金总计 万元
固定资金 万元
流动资金 万元
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其她
核定床位数
观测床位数
牙科诊椅数
备注
医疗机构诊断科目申报表 请在□中划“√”
代码 诊断科目 床位数 代码 诊断科目 床位数
□01. 避免保健科 □ 筹划生育专业
□ 优生学专业
□02. 全科医疗科 □ 生殖健康与不孕症专业
□ 其她
□03. 内科
□ 呼吸内科专业 □06. 妇女保健科
□ 消化内科专业 □ 青春期保健专业
□ 神经内科专业 □ 围产期保健专业
□ 心血管内科专业 □ 更年期保健专业
□ 血液内科专业 □ 妇女心理卫生专业
□ 肾病学专业