病历书写格式课件.ppt

文档介绍：?今天天气暖洋洋,我随主任去查房,主任问病人怎么样,病人说好,主任笑了,病人也笑了……?XXXX 年X月XX日XXAM 今天病人一般状况良好, XX主任医师查看病人, “哼”了一声就走了?目前诊断明确,但是鉴于手术和后续支持治疗费用不菲,这对患者家庭的经济实力提出了严峻的挑战。?X X 患者神志清,精神好,能吃能喝,切口长势喜人?XX大夫边洗手边说,不行了,不行了,这个病人没治了,……。?初步诊断:黄疸待查,病毒性肝炎可能…. 追问病史,她说她以前是大山羊,她丈夫是小山羊,他们家不是大山羊就是小山羊…?主任查过一病人后主持大家讨论, “这个病人要是能治好,那太阳就要从西边出来了! ”?患者今天胃口大开,想吃肉,家里人认为医院的伙食差而从家里做好送来,被拦在病区外,向家属告知患者只能吃营养部的膳食而对外来食物不与保证,向家属交代如由此引起肠炎则医院不负任何责任,家属理解并签字。什么是病历? 病历的重要性! 入院记录?一般项目?主诉?现病史?既往史?系统回顾?个人史?婚育史?月经史?家族史?体格检查?专科情况?辅助检查?初步诊断?签名