电子认证服务申请表.doc

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电子认证服务申请表
1、申请人信息
申请人名称
申请证书类型
□法人□个人□设备□专网
申请人证件
组织机构代码证号:□□□□□□□□—□
公民身份号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
详细地址
邮政编码
电子邮件
联系电话
证书扩展信息
2、授权经办人信息
经办人姓名
经办人联系电话
经办人身份证号: □□□□□□□□□□□□□□□□□□
第一联受理单位留存
3、申请人声明
申请人提供的资料真实、完整,并同意《东方中讯数字证书服务协议》各项条款,接受据此颁发的电子签名认证证书。
申请人签章:
申请日期: 年月日
填表说明:
申请人名称处填写单位名称(申请人为单位)或个人姓名(申请人为个人)。
申请人证件处填写组织机构代码证号(申请人为单位)或身份证号(申请人为个人)。
申请人信息必须完整填写,否则可能影响证书部分功能的使用。
证书扩展信息按用户所申请证书的不同类型或指定应用而定,请咨询受理单位后填写。
填表必须用钢笔或签字笔填写,并在申请人声明栏内盖章(申请人为单位)或签字(申请人为个人)。
此表一式三联,客户留存第三联。
申请所附资料:
●申请人为单位,必须提交以下材料:中华人民共和国组织机构代码证原件、复印件;政府管理部门登记注册文件原件、复印件;经办人身份证原件、复印件;相关业务所需授权或批准证明。政府管理部门登记注册文件分别为:企业单位需要提交企业法人营业执照(副本);事业单位需要提交事业单位登记证(副本);社会团体需提交社会团体登记证(副本);其它单位提交上级主管部门或具有法人资格的挂靠单位签发的有效证明文件。
●申请人为个人,必须提交以下材料:身份证原件、复印件;相关业务所需授权或批准证明。
●申请受理单位审核原件,留存复印件。
以下由受理单位填写:

经审核,该申请有效,同意颁发电子签名认证证书。

受理单位盖章:
受理人: 日期: 年月日
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电子认证服务申请表
1、申请人信息
申请人名称
申请证书类型
□法人□个人□设备□专网
申请人证件
组织机构代码证号:□□□□□□□□—□
公民身份号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
详细地址
邮政编码
电子邮件
联系电话
证书扩展信息
2、授权经办人信息
经办人姓名
经办人联系电话
经办人身份证号: □□□□□□□□□□□□□□□□□□
第二联窗口留存
3、申请人声明
申请人提供的资料真实、完整,并同意《东方中讯数字证书服务协议》各项条款,接受据此颁发的电子签名认证证书。
申请人签章:
申请日期: 年月日
填表说明:
申请人名称处填写单位名称(申请人为单位)或个人姓名(申请人为个人)。
二、申请人证件处填写组织机构代码证号(申请人为单位)或身份证号(申请人为个人)。
三、申请人信息必须完整填写,否则可能影响证书部分功能的使用。
四、证书扩展信息按用户所申请证书的不同类型或指定应用而定,请咨询受理单位后填写。
五、填表必须用钢笔或签字笔填写,并在申请人声明栏内盖章(申请人为单位)或签字(申请人为个人)。
六、此表一式三联,客户留存