文档介绍:设置医疗机构申请书
被申请机关
设置单位(人):地址:
联系人:联系方式:
类另U:
名称:
选址:
所有制形式:
经营性质:
申
床位(牙椅):
服务对象:
请
诊疗科目:
核
定
设置医疗机构申请书
被申请机关
设置单位(人):地址:
联系人:联系方式:
类另U:
名称:
选址:
所有制形式:
经营性质:
申
床位(牙椅):
服务对象:
请
诊疗科目:
核
定
项
目
投资总额:
其他:
提交文件目录:
1、
2、
3、
4、设置单位(人):(章)年月日
填写说明::填写设置审批机关;(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;:按照〈〈医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;:填写申请的医疗机构名称;:拟设医疗机构所在地的详细地址;:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民b、集体c、私人d、中外合资(合作)e、其他;:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;:(只能填报一个)a、社会b、内部;:完整填写申请的一级、二级科目;12.
提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。
名称:
选址:
床位(牙椅):
服务对象:
服务方式:
所有制形式:
经营性质:
诊疗科目:
法定代表人(主要负责人):
备注:
县区
卫生
计生
部门
意见
(章)
日
签字:
年
月
初审
部门
意见
签字:
年
月
0
主管
领导
意见
签字:
年
月
0
主任
核批
签字:
年
月日
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