文档介绍：精神科病历书写规范
精神科病历书写规范
病史
（1）一般情况 注意记录病史提供者的姓名、与患者的关系、病史可靠程度等。
（2）主诉 用简练的语言，叙明病人就诊的主要症状及时间，症状多于一项者，依发生先后次序列出，共不超过
精神科病历书写规范
精神科病历书写规范
病史
（1）一般情况 注意记录病史提供者的姓名、与患者的关系、病史可靠程度等。
（2）主诉 用简练的语言，叙明病人就诊的主要症状及时间，症状多于一项者，依发生先后次序列出，共不超过20字。
（3）现病史 按照时间先后，层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床表现。
①具体的发病时间，急性起病者容易确定，慢性起病者或病程较长者不容易确定。此时应仔细追问陪同人所提供的“发病时间”及以前的情况，以便分析，判断较确切的发病时间。
②发病的原因和诱因（包括心因和躯体因素）：如有精神刺激因素，应说明其性质和持续的时间。
③起病形式及早期症状。
④根据病程的长短，按时间先后顺序，逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表现和演变情况。⑤应重点询问发病后病人有无特殊的行为，如冲动、伤人、毁物、***、拒食、走失等情况，以便采取相应的措施。
⑥患病后的一般情况，如睡眠、饮食、生活自理情况，以及工作、学****等社会功能受影响的程度。
⑦患病后是否就医，应记录诊断和治疗的详细情况。
⑧应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料。注意收集患者病后
⑦恋爱婚姻史：恋爱婚姻情况，夫妻感情如何，配偶的性格特点。
⑧月经和生育史：月经初潮的年龄，何时停经、闭经，末次月经情况，妊娠生育情况等。
⑨精神刺激因素：估计精神刺激因素与发病的关系。
家族史
①家庭成员及健康情况。
②家庭经济状况和各成员之间的关系。
③父母两系三代中有无近亲婚配、痴呆、癫痫及其他精神病患者，若有应详细记录症状表现，并绘出家系图谱。
体格检查
按一般病历要求记录。如无阳性体征，记录可从简。
精神检查
仪态及一般表现 此项在书写时忌用抽象词语或术语笼统性概括，应将直观所见细致具体形象地描述性书写。
①外貌与年龄是否相称。
②衣着是否整齐，有无过分及异常打扮。
③举止大方、态度和蔼，还是暴躁、呆板。
④对周围环境是主动接触，还是被动、孤僻。对检查、治疗、护理是否合作。
⑤对周围环境、人物的态度、生活料理能力及对现实环境和对住院的态度及要求等。意识障碍时必须判明障碍程度。
⑥意识状态：A定向力 a周围定向：指时间、地点、人物定向。 b自我定向：指对自身状态的认识。B与周围环境接触的紧密程度，以及精神活动连续性和完整性。C事后有无遗忘现象。
认识过程
①感知觉 对此项检查和书写，必须充分细致了解，完整详细记述。对各种幻觉、感知综合障碍出现的条件、时间、频度、持续时间、病人体验鲜明程度等。对感觉障碍的认识和所持的态度，感知障碍与其它症状关连性等。以上有关者需叙述性书写。a、感觉障碍：有无感觉增强、抑制或其他异常。b、知觉障碍：属哪一种，出现的时间和性质。c、感知综合障碍：种类，出现的时间和性质。
②思维 思维方式a、有无思维联想障碍、语量和语速异常，语言表达时有无思维异常。b、有无逻辑障碍，推理判断是否合理，有无因果倒置、概念混乱，以及病理性象征性思维等