员工离沪信息登记表.docx

文档介绍：员工离沪信息登记表
单位:
姓名
性别
返沪日期
身份证号码
联系方式
抵沪日期
在沪居住（暂住）地址
途径地名称
离、返沪火车车次/ 飞机航班/汽车/自驾
沿途是否经停，如员工离沪信息登记表
单位:
姓名
性别
返沪日期
身份证号码
联系方式
抵沪日期
在沪居住（暂住）地址
途径地名称
离、返沪火车车次/ 飞机航班/汽车/自驾
沿途是否经停，如有清 填写停留地名称
是否有同行人，如有 请填写同行人员姓名 和联系方式
抵沪后交通形式（地铁、 公交、出租车、私家车）
地铁路线、出租车车 牌号、时间段等信息
本人抵达上海前14天：
口居住/途径中高风险区（日期）,或赴中高风险区（日期）
口近距离接触过来自中高风险区的发热伴有呼吸道症状患者（日期）
口近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者（日期）
□其他特别情况 （日期>
口无上述情况
注：风险区以国家官方发布的实时情况为准
本人目前健康状况：
口发热口咳嗽口流涕口咽痛口咳痰口胸痛口肌肉酸痛/关节痛口气促口腹泻 口无上述异常症状
本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实，本人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。
填报人:
填报人:
填报日期: