健康调查问卷和随访调查问卷.docx

文档介绍：4
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调查随访表
机构名称：
患者身份证号：
患者身份证复印件页
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健康调查表
填表日期：年月日；
姓名（真实）：;性别：口（1=男，2=女）；
出生日期：年__月___日；
最高学历：□肢血压：第一次收缩压：
mmHg：
第一次舒张压：
mmHg；
第二次收缩压：
mmHg；
第二次舒张压：
mmHg；
3）
心率：次/分；
三、辅助检查（拍照上传）：
：检测日期：___年__月__日（拍照上传）
名称
检测结果
血钾K
丙氨酸氨基转移酶ALT
天门冬氨酸氨基转移酶AST
血尿素氮BUN
血肌酐CREA
血尿酸UA
总胆固醇TC
甘油三酯TG
低密度脂蛋白胆固醇LDL-C
空腹血糖GLU
：有无异常口1=正常2=异常3=未查（若有则拍照上传，非必须项目）
如有其它异常，请描述；
四、排除标准（是=1，否=2）
排除标准：提示：“排除标准”中若有任一项为“是”，则病人不能入选
1）严重肝或肾脏疾病患者，符合以下任一一项者：
血ALT三正常上限3倍（正常0-40U/L）；
透析治疗的患者；
eGFRv30ml/min；
血肌酐>221mol/L[>]）（正常45-104umol/L）；
是口否口是口否口是口否口是口否口
2）恶性肿瘤病史；
是口否口
3）有认知功能障碍者或生活无法自理者；
是口否口
4）未满18岁的未成年人；
是口否口
5）有至少六个月未在该地区中居住或从地区中永远搬出去的人；
是口否口
6）不能或不愿提供知情同意的人；
是口否口
7）报告妊娠期或处于哺乳期的妇女
是口否口
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五、患者目前的用药方案：
药物分类
药物名称
用法/剂量
口CCB（地平）类
□mg,□次/天；
口ARB（沙坦）类或ACEI类
□mg,□次/天；
口利尿剂
□mg，□次/天；
口B受体阻滞剂
□mg，□次/天；
口其它降压药
□mg，□次/天；
口降糖药
□mg，□次/天；
□mg，□次/天；
□mg，□次/天；
口降脂药
□mg，□次/天；
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高血压患者年度随访--终点事件收集表
患者姓名（真实）：;性别：（1=男；2=女）
入组日期（随访开始日）：（年/月/日）
第次随访复诊时间：年月日
血压监测：通常测量较高读数一侧的上臂血压
（1）诊室血压：上肢血压（取筛查门诊时血压测量较高读数一侧的上臂）
第一次收缩压:mmHg；第一次舒张压:mmHg；
第二次收缩压:mmHg；第二次舒张压:mmHg；
如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应测量第三次：第三次上肢收缩压:mmHg；第三次上肢舒张压:mmHg；
心率：次/分；
患者用药情况：口1=按医嘱坚持服药；2=间断服药，每周—次；3=患者自行调整用药
心血管事件（时间从入组日期开始）
1）急性心肌梗死__（2=无；1=有，如有请勾选：□住院治疗；□门诊），
发病日期（年/月/日）
2）不稳定心绞痛—_（2=无；