文档介绍:因果分析法
某靶场进行实弹射击试验,发生一起炮弹爆炸伤亡事故,死亡一人,轻伤三人。事故调查得出的直接原因为:弹丸飞行不正常,实际弹着点比预计落点近950m,横向偏左706m,如下图所示。炮弹正好落在观测人员附近爆炸,造成伤亡事故。
因果分析法
某靶场进行实弹射击试验,发生一起炮弹爆炸伤亡事故,死亡一人,轻伤三人。事故调查得出的直接原因为:弹丸飞行不正常,实际弹着点比预计落点近950m,横向偏左706m,如下图所示。炮弹正好落在观测人员附近爆炸,造成伤亡事故。据调查,炮弹质量、瞄准方法、设计情况均正常。
根据事故情况及事故的原因分析,绘制出因果分析图如图。
从图中的详细分析,可以明确看出,造成事故的根本原因主要有三条:
(1)操作者没有按要求擦拭检查炮膛,致使仍然使用不合格的火炮进行射击试验,造成弹丸飞行不稳定。
(2)操作者没有考虑风的影响,使弹丸飞行轨迹偏左。
(3)由于高、低空风力的影响,使弹丸飞行更向左偏移,致使最后弹着点落到观测人员附近,爆炸伤人。
上述第三条原因为客观因素,所以事故的主要原因是第一、二条。观测人员没有进入掩体,则是使事故扩大增加伤亡的因素。
进而如上分析后,找到了事故的主要原因,事故责任也就查清了。针对事故原因,可以采取相应的具体防范措施。
使用条件:
因果分析法的目的是辨识某一初始事件可能导致的各种结果,通常始于一个意外事件而以不希望的结果结束。这种分析方法可以提供一个概率计算。它适用于系统、子系统以及组件各个层面的分析,在概念设计阶段、详细设计阶段都有着较好的适用性。这种方法在产品生命周期运用的越早,越有利于提出有效的控制措施。
因果分析法可定性的确定由初始事件引发的各种结果,从而在管理上为确定控制提供依据,还可通过概率风险评估手段确定各种结果的发生概率,在管理和设计修改方面都很有参考价值。
因果分析法的优点在于:
(1)这种分析方法不仅仅限于某个故障的最坏结果,因而能较为客观地对初始事件的发生发展进行评估;
(2)这种分析方法可以对多层面、相互作用的子系统共同存在的缺陷进行评估;
(3)事情发生发展明晰,分析图十分直观;
(4)可以评估单个事件潜在的结果,了解整个系统的脆弱环节以及如何采取安全控制措施,其分析结果可进一步指导风险决策;
(5)这种分析方法可通过计算机实现,可大大减少分析时的工作量。
因果分析法的局限性在于:
(1)这种分析方法是针对一个初始事件的分析,因而对一个复杂系统则需要进行多个分析;
(2)需要分析人员对初始事件可能发生的事情有着较好地掌握;
(3)许多中间事件的发生概率并不容易求出;
(4)后果的严重度的确定往往依据分析人员的经验判断,具有主观性。
注意事项:
当初次运用因果分析时应避免如下问题:
(1)没有辨识合理的初始事件;
(2)没有辨识所有有关的中间事件;
(3)没有建立正确的因果分析图。
1、北京东方化工厂“6·27”特别重大事故
1997年6月27日晚,北京东方化工厂发生火灾爆炸事故,死伤9人,伤39人,20余个1000~10000m3的装有多种化工物料的球罐被毁,。事故发生后,有关部门先后组织了三个专家组对事故原因进行调查,历时三年半,终于在2000年12月15日,国家经贸委对北京东方化工厂“6·27”事故作出批复,认定本事故为责任事故。
2、吉林石化分公司双苯厂“11·13”爆炸事故
2005年11月13日13时35分,吉林石化分公司双苯厂硝基苯精馏塔发生爆炸,造成8人死亡,60人受伤,其中1人重伤,直接经济损失6908万元。同时,爆炸事故造成部分物料泄漏进入清净下水管线直接流入松花江,引发了松花江水污染事件。
3、深圳市清水河化学危险品仓库“8·5”爆炸 火灾事故
1993年8月5日13时26分,深圳市清水河化学危险品仓库爆炸引起大火,一个小时以后,着火区又发生第二次强烈爆炸,造成更大范围的破坏和火灾。深圳市政府立即组织数千名消防、公安、武警、解放军指挥员及医务人员参加抢险救灾工作,8月6日凌晨5时,终于扑灭了历时16个小时的大火。在这次事故中共有15人死亡,截止8月12日仍有101人住院治疗,其中重伤25人。事故造成的直接经济损失超过2亿元。
4、“5·21”特大瓦斯爆炸事故
1996年5月21日18分11时,平顶山煤业集团有限责任公司十矿己二采区己15-2