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性 籍
退休人姓名 出生年代日
别 贯
此刻地址 户籍及身份证
证件及字
单位名称 职 务 起 讫 年 月 号
历 到
年 月


职 年 月

年 月
离职时的职别 到职日期 年 月 日
退休职别原
退休年代日 年 月 日起退休 因
退休时的工
共计任职年资 资
伤病或身表现况 证明文件
引用条款 第 条第 项第 款 填表人签章
服务单位
批 主管建议
核 人事部门
签 署
示 总经理
审 签 署
年 月 日
备注:( 1 )退休年代日及共计年资及其日薪资均由人事部门填妥。
(2)本表一式三份,一份送服务单位人事部门,一份送财务部门,另一份报送总
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企业。
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